HIE nach Reanimation: Leitlinie (AWMF/DGN)
📋Auf einen Blick
- •Die neurologische Prognostizierung nach Reanimation darf frühestens 72 Stunden nach ROSC und nur multimodal erfolgen.
- •Ein Temperaturmanagement (32–37,5 °C) über mindestens 24 Stunden wird empfohlen, Fieber ist im Verlauf strikt zu vermeiden.
- •Bilateral fehlende Pupillenreflexe (ab 72h) und fehlende kortikale N20-Potenziale im SSEP (ab 24h) sind starke Prädiktoren für ein schlechtes Outcome.
- •Hochmaligne EEG-Muster (z.B. Burst-Suppression, Suppression <10 µV) nach 48h ohne Sedierung deuten auf eine infauste Prognose hin.
- •Biomarker wie NSE (> 90 ng/ml) und Neurofilament-Leichtketten (NfL) unterstützen die Prognosestellung signifikant.
Hintergrund
Die hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE) entsteht als Folge einer globalen zerebralen Ischämie, meist durch einen Herz-Kreislauf-Stillstand. Sie ist Teil des Postreanimationssyndroms. Die Inzidenz einer HIE liegt bei ca. 5/100.000 Personen. Die Prognose der Patienten wird maßgeblich durch das Ausmaß der zerebralen Schädigung bestimmt, weshalb einer strukturierten und fehlerfreien Prognostizierung höchste Bedeutung zukommt.
Primärbehandlung und Temperaturmanagement
Die initiale Versorgung umfasst die kardiovaskuläre Stabilisierung, lungenprotektive Beatmung (Normoxie/Normokapnie) und Ursachenabklärung.
| Indikation zur Koronarangiographie | Zeitpunkt | Bemerkung |
|---|---|---|
| ST-Hebungsinfarkt (STEMI) | Unmittelbar | Ggf. mit PCI |
| Hämodynamische/elektrische Instabilität | Unmittelbar | - |
| Ungeklärter Herz-Kreislauf-Stillstand | Elektiv/Verzögert | Ohne Prognosenachteil möglich |
Bei jedem Patienten, der nach erfolgreicher Reanimation komatös bleibt, soll ein Targeted Temperature Management (TTM) erfolgen:
- Zieltemperatur: Konstant 32–37,5 °C über mindestens 24 Stunden.
- Erwärmung: Kontrolliert mit max. 0,5 °C/h.
- Fiebervermeidung: Im weiteren Verlauf strikt indiziert (Fieberfreiheit für 72 Stunden anstreben).
Neurologische Prognosediagnostik
Die Vorhersage der Langzeitprognose erfordert zwingend eine multimodale Diagnostik. Sie darf frühestens 72 Stunden nach Reanimation zusammenfassend beurteilt werden. Störfaktoren wie Sedierung, Hypothermie oder metabolische Entgleisungen müssen ausgeschlossen sein.
Klinische Untersuchung
- Pupillenlichtreaktion: Eine bilateral fehlende Pupillenlichtreaktion ab 72 Stunden ist ein starker Hinweis für eine schlechte Prognose.
- Kornealreflexe: Bilateral fehlende Kornealreflexe sind ebenfalls ein Hinweis auf ein schlechtes Outcome, jedoch etwas weniger verlässlich als die Pupillenreaktion.
- Motorik: Fehlende motorische Reaktionen auf Schmerzreize (GCS Motorik ≤ 2) nach 72 Stunden können eine ungünstige Prognose nicht sicher belegen.
- Myoklonien: Ein Status myoclonicus ist mit einer schlechten Prognose assoziiert, beweist diese aber nicht allein. Ein EEG ist zur weiteren Abklärung zwingend erforderlich.
Apparative Diagnostik und Biomarker
| Untersuchung | Befund | Zeitpunkt | Prognostische Bedeutung |
|---|---|---|---|
| SSEP | Bilateral fehlende kortikale N20-Potenziale | ≥ 24 h | Sehr hohe Wahrscheinlichkeit für schlechtes Outcome (bei intakten spinalen Potenzialen) |
| EEG | Suppression (< 10 µV) oder Burst-Suppression | > 48 h | Starker Hinweis für schlechtes Outcome (ohne Sedierung) |
| EEG | Kontinuierliche Hintergrundaktivität | < 24 h | Deutlicher Hinweis gegen schwere HIE |
| Biomarker | NSE > 90 ng/ml | 48–96 h | Starker Hinweis auf schlechtes Outcome (Hämolyse zwingend ausschließen!) |
| Biomarker | NfL < 55 pg/ml | ab 24 h | Starker Hinweis gegen schwere HIE |
| Bildgebung (cCT) | Verlust der Gray-White-Matter Ratio, globales Hirnödem | 2–5 Tage | Sehr starker Hinweis für schlechtes Outcome |
Therapie neurologischer Komplikationen
Ein Status epilepticus (klinisch oder im EEG) ist mit einer schlechteren Prognose assoziiert, schließt ein gutes Outcome aber nicht aus.
- Wenn keine weiteren Befunde eine infauste Prognose belegen, sollte ein anfallssupprimierender Therapieversuch unternommen werden (ggf. hoch dosiert und über einen längeren Zeitraum).
- Myoklonien treten bei 20–30 % der HIE-Patienten auf. Fokale, diskontinuierliche Myoklonien bei komatösen Patienten sind allein kein sicherer Indikator für eine ungünstige Prognose.
💡Praxis-Tipp
Vermeiden Sie selbsterfüllende Prophezeiungen (Self-fulfilling prophecies): Treffen Sie Entscheidungen zur Therapiebegrenzung niemals aufgrund eines einzelnen Befundes, sondern nutzen Sie stets die multimodale Diagnostik frühestens 72 Stunden nach ROSC.