Demenzen (Diagnostik & Therapie): S3-Leitlinie DGPPN
Hintergrund
Die S3-Leitlinie der DGPPN (2026) liefert evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Betreuung von Menschen mit Demenz. Sie fokussiert sich auf die Alzheimer-Demenz, vaskuläre Demenz, frontotemporale Demenz sowie Demenz bei Parkinson-Krankheit und Lewy-Körperchen.
Demenzerkrankungen sind durch einen progredienten Verlust kognitiver Funktionen und der Alltagskompetenz gekennzeichnet. Die Alzheimer-Krankheit stellt dabei die häufigste Ursache dar, gefolgt von vaskulären und gemischten Demenzformen.
In der aktuellen Version der Living Guideline wurden unter anderem neue Empfehlungen zu gegen β-Amyloid gerichteten Antikörpertherapien (Lecanemab, Donanemab) sowie zur transkraniellen Ultraschallpulsstimulation ergänzt.
Empfehlungen
Diagnostik
Laut Leitlinie umfasst die Diagnostik einer Demenzerkrankung die klinisch-syndromale Diagnose mit Schweregrad sowie eine ätiologische Zuordnung. Zur Objektivierung einer kognitiven Störung im nicht spezialisierten Setting wird der Einsatz von Kurztests (z. B. MMST, MOCA) empfohlen.
Zur Basisdiagnostik gehört eine Blutuntersuchung zum Ausschluss potenziell reversibler Ursachen. Die Leitlinie empfiehlt die Bestimmung von Blutbild, Elektrolyten (Na, K, Ca), GOT, Gamma-GT, Kreatinin, Harnstoff, CRP, TSH, Vitamin B12 und eGFR.
Für die strukturelle Bildgebung wird eine MRT gegenüber einer CT bevorzugt, um regionale Atrophien (z. B. des medialen Temporallappens) und vaskuläre Läsionen zu beurteilen. Eine Liquordiagnostik (Aβ42, Gesamt-Tau, pTau) wird zur ätiologischen Differenzialdiagnostik empfohlen, wenn das Ergebnis das klinische Management beeinflusst.
Blutbasierte Biomarker für die Alzheimer-Krankheit (z. B. pTau217) sollen laut Leitlinie derzeit nicht als alleiniges Diagnostikum für zerebrale Amyloidpathologien verwendet werden.
Antidementive Pharmakotherapie
Die Leitlinie empfiehlt den Einsatz von Acetylcholinesterasehemmern zur Behandlung von Kognition und Alltagsaktivitäten bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz. Bei mittelschwerer bis schwerer Alzheimer-Demenz wird der Einsatz von Memantin empfohlen.
Für Patientinnen und Patienten mit einer leichten kognitiven Störung oder leichten Alzheimer-Demenz können gegen β-Amyloid gerichtete Antikörpertherapien (Lecanemab, Donanemab) erwogen werden. Voraussetzung ist der Nachweis einer amyloiden Pathologie und der Ausschluss einer APOE-ε4-Homozygotie.
Bei vaskulärer Demenz kann der Off-label-Einsatz von Donepezil, Galantamin, Rivastigmin (in hoher Dosierung) oder Memantin zur Behandlung der Kognition erwogen werden. Ginkgo biloba EGb 761 (240 mg/Tag) wird bei leichter bis mittelgradiger Alzheimer- oder vaskulärer Demenz mit nicht psychotischen Verhaltenssymptomen vorgeschlagen.
Behandlung von psychischen und Verhaltenssymptomen (BPSD)
Nicht-pharmakologische Maßnahmen (z. B. Bewegungstherapie, kognitive Verhaltenstherapie, Musiktherapie) haben Vorrang bei der Behandlung von Depressionen, Angst oder Agitation. Bei pharmakologisch behandlungsbedürftiger Depression werden Mirtazapin oder Sertralin vorgeschlagen.
Bei zwingend behandlungsbedürftigen psychotischen Symptomen (Wahn, Halluzinationen) oder schwerer Aggressivität wird Risperidon als erste Wahl und Haloperidol als zweite Wahl empfohlen. Die Gabe soll zeitlich begrenzt und in möglichst geringer Dosis erfolgen.
Bei Demenz mit Lewy-Körpern oder Parkinson-Demenz wird bei psychotischen Symptomen der Einsatz von Clozapin vorgeschlagen.
Fahreignung und Aufklärung
Bei Menschen mit mittelschwerer und schwerer Demenz ist die Fahreignung laut Leitlinie grundsätzlich aufgehoben. Bei leichter Demenz oder leichter kognitiver Störung muss die Fahreignung im Einzelfall, mindestens jährlich, geprüft werden.
Es wird eine frühzeitige Sicherungsaufklärung über den drohenden Verlust der Fahreignung gefordert. Zudem wird das frühzeitige Führen von Gesprächen zur Versorgungsplanung (Advance Care Planning) empfohlen.
Dosierung
Die Leitlinie nennt folgende Dosierungen für zugelassene Antidementiva und Anti-Amyloid-Antikörper:
| Wirkstoff | Indikation | Initialdosis | Maximaldosis |
|---|---|---|---|
| Donepezil | Leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz | 5 mg/Tag | 10 mg/Tag |
| Galantamin | Leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz | 8 mg/Tag | 24 mg/Tag |
| Rivastigmin (oral) | Leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz | 2 x 1,5 mg/Tag | 2 x 6 mg/Tag |
| Rivastigmin (Pflaster) | Leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz | 4,6 mg/24h | 13,3 mg/24h |
| Memantin | Mittelschwere bis schwere Alzheimer-Demenz | 5 mg/Tag | 20 mg/Tag |
| Ginkgo biloba EGb 761 | Leichte bis mittelgradige Alzheimer-/vaskuläre Demenz | 240 mg/Tag | 240 mg/Tag |
Gegen β-Amyloid gerichtete Antikörpertherapien:
| Wirkstoff | Indikation | Dosierungsschema |
|---|---|---|
| Lecanemab | Leichte kognitive Störung / leichte Alzheimer-Demenz | 10 mg/kg Körpergewicht alle 2 Wochen (i.v.) |
| Donanemab | Leichte kognitive Störung / leichte Alzheimer-Demenz | 700 mg (Monat 1-3), danach 1400 mg alle 4 Wochen (i.v.) |
Kontraindikationen
Anti-Amyloid-Antikörper
Die Anwendung von Lecanemab und Donanemab ist bei homozygoten Trägerinnen und Trägern des APOE-ε4-Allels kontraindiziert, da hier ein besonders hohes Risiko für Amyloid-Related Imaging Abnormalities (ARIA) besteht. Auch die Einnahme von Antikoagulanzien stellt eine Kontraindikation dar.
Antipsychotika
Die Leitlinie warnt vor dem Einsatz von Antipsychotika bei Demenz aufgrund eines erhöhten Mortalitätsrisikos und eines erhöhten Risikos für zerebrovaskuläre Ereignisse. Bei Demenz mit Lewy-Körpern oder Parkinson-Demenz sind typische und die meisten atypischen Antipsychotika aufgrund der Gefahr schwerer motorischer Nebenwirkungen (bis hin zu akinetischen Krisen) kontraindiziert; hier wird Clozapin bevorzugt.
Anticholinergika bei Inkontinenz
Zur Behandlung einer Dranginkontinenz sollen Oxybutynin und Tolterodin bei Menschen mit Demenz vermieden werden, da sie zu einer kognitiven, funktionellen oder psychischen Verschlechterung führen können. Bevorzugt werden Trospium, Darifenacin oder Fesoterodin.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie ist die Fahreignung bei mittelschwerer und schwerer Demenz grundsätzlich aufgehoben. Es wird betont, dass bei leichter Demenz oder leichter kognitiver Störung eine individuelle Prüfung erfolgen muss und eine ärztliche Sicherungsaufklärung über den drohenden Verlust der Fahreignung zwingend erforderlich ist.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt die Bestimmung von Blutbild, Elektrolyten (Na, K, Ca), GOT, Gamma-GT, Kreatinin, Harnstoff, CRP, TSH, Vitamin B12 und der eGFR. Dies dient primär dem Ausschluss potenziell reversibler Ursachen für die kognitive Störung.
Gemäß Leitlinie können Lecanemab oder Donanemab bei einer leichten kognitiven Störung oder leichten Alzheimer-Demenz erwogen werden. Voraussetzung ist der Nachweis einer Amyloid-Pathologie sowie der Ausschluss einer APOE-ε4-Homozygotie.
Bei zwingender Behandlungsnotwendigkeit von Wahn oder Halluzinationen wird Risperidon als erste Wahl und Haloperidol als zweite Wahl empfohlen. Die Leitlinie betont, dass die Gabe zeitlich begrenzt und in möglichst geringer Dosis erfolgen soll.
Es wird empfohlen, Trospium, Darifenacin oder Fesoterodin einzusetzen. Auf Substanzen wie Oxybutynin oder Tolterodin soll laut Leitlinie aufgrund potenzieller kognitiver Verschlechterungen verzichtet werden.
Die Leitlinie rät von einem anlasslosen Screening auf kognitive Beeinträchtigungen bei beschwerdefreien Personen ab. Es konnte bisher kein Nutzen für ein solches Vorgehen nachgewiesen werden.
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Quelle: S3-Leitlinie Demenzen (DGPPN, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.