Koma & schwere Bewusstseinsstörung: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnostik sollte wiederholt und standardisiert mit der Coma Recovery Scale - Revised (CRS-R) erfolgen.
- •Sedierende Medikamente (z.B. Benzodiazepine) sollten vor der Beurteilung und Therapie nach Möglichkeit abgesetzt werden.
- •Amantadin (bis 400 mg/Tag p.o.) wird als Behandlungsversuch zur Bewusstseinssteigerung empfohlen.
- •Multiprofessionelle Rehabilitation sollte aufgrund von Langzeitpotenzialen auch in chronischen Krankheitsphasen angeboten werden.
- •Vertikalisierung (z.B. Kipptisch) und multisensorische Stimulation (z.B. Musiktherapie) fördern den Bewusstseinszustand.
- •Bei Patienten im minimalen Bewusstseinszustand (MCS) wird eine transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) des linken DLPFC empfohlen.
Hintergrund
Patienten mit schwerer akuter Hirnschädigung (z.B. Schädel-Hirn-Trauma, Hypoxie, Blutung) entwickeln häufig schwere Bewusstseinsstörungen (Disorders of Consciousness, DoC). Dazu zählen das Koma, das Syndrom reaktionsloser Wachheit (SRW) und das Syndrom des minimalen Bewusstseins (MCS). Da die Fehldiagnoserate bei bis zu 40 % liegt, ist eine strukturierte Diagnostik und Therapie essenziell.
Diagnostik
Die klinische Einschätzung des Bewusstseinsgrades erfordert standardisierte Instrumente und wiederholte Untersuchungen, da Bewusstseinsschwankungen häufig sind. Die Glasgow Coma Scale (GCS) ist hierfür nicht ausreichend.
| Maßnahme | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Augenöffnung | Soll | Bei fehlender spontaner Augenöffnung müssen die Augen durch den Untersucher passiv geöffnet werden. |
| Blickfolge | Soll | Zur Überprüfung von Blickfolgebewegungen soll ein Spiegel verwendet werden. |
| Assessment | Sollte | Die Coma Recovery Scale - Revised (CRS-R) sollte zur Diagnose (SRW, MCS) verwendet werden. |
| Wiederholung | Soll | Die Untersuchung soll im Behandlungsverlauf mehrfach wiederholt werden. |
Rehabilitationsprogramme
Erwachsene Patienten mit DoC sollten eine multiprofessionelle neurologische Rehabilitation erhalten.
- Langzeitpotenzial: Es besteht oft ein langfristiges Potenzial (Monate bis Jahre) zur Überwindung der Bewusstseinsstörung.
- Chronische Phase: Rehabilitationsbehandlungen sollten auch in chronischen Krankheitsphasen angeboten werden.
- Beurteilung: Skalen zur Alltagsunabhängigkeit (z.B. Barthel-Index) sollten nicht alleine zur Beurteilung der notwendigen Rehabilitationsdauer herangezogen werden, da sie neurologische Verbesserungen unzureichend abbilden.
Medikamentöse Therapie
Vor Beginn einer aktivierenden medikamentösen Therapie sollten Medikamente, deren primäre Indikation die Sedierung war (z.B. Benzodiazepine, Neuroleptika), abgesetzt werden.
| Wirkstoff | Dosierung / Anwendung | Empfehlung / Indikation |
|---|---|---|
| Amantadin | Aufsteigend bis 400 mg/Tag p.o. | Sollte als Behandlungsversuch zur Bewusstseinsverbesserung eingesetzt werden. |
| Zolpidem | Individueller Heilversuch | Kann erwogen werden, um mögliche Responder zu identifizieren. |
| Baclofen | Intrathekale Gabe | Kann bei ausgeprägter Spastik und vegetativer Instabilität erwogen werden (mit Reduktion oraler Dosen). |
Nicht-medikamentöse und apparative Verfahren
Neben der medikamentösen Therapie spielen physikalische und sensorische Reize eine zentrale Rolle in der Neurorehabilitation.
Positionierung und Stimulation
- Vertikalisierung: Patienten sollten eine Vertikalisierung (z.B. mittels Kipptisch) erhalten, um den Bewusstseinszustand zu verbessern.
- Multisensorische Stimulation: Sollte angewendet werden. Besonders wirksam sind Stimuli mit hohem emotionalem oder autobiographischem Bezug.
- Auditive Stimulation: Musiktherapie und auditive Stimulation mit biographischem Bezug sollten interdisziplinär integriert werden.
Transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS)
Für Patienten, die sich bereits im Syndrom des minimalen Bewusstseins (MCS) befinden, gibt es spezifische Empfehlungen zur nicht-invasiven Hirnstimulation:
| Parameter | Spezifikation |
|---|---|
| Zielgruppe | Patienten im MCS (Syndrom des minimalen Bewusstseins) |
| Lokalisation | Anodale tDCS des linken dorsolateralen präfrontalen Kortex (DLPFC) |
| Stromstärke | 2 mA |
| Dauer | 20 Minuten pro Tag |
| Frequenz | Über mindestens 5 Tage |
Ethische Aspekte
Grundsätzlich sollte eine Steigerung des Bewusstseinsniveaus angestrebt werden. Dies erfordert jedoch eine andauernde Nutzen-Risiko-Bewertung. Der vorausverfügte oder mutmaßliche Patientenwille bezüglich bewusstseinssteigernder Maßnahmen sollte sorgfältig (meist im Gespräch mit Angehörigen) ermittelt werden, da er die Richtschnur für stellvertretende Entscheidungen bildet.
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie primär sedierende Medikamente wie Benzodiazepine oder Neuroleptika ab, bevor Sie den Bewusstseinszustand abschließend beurteilen. Verwenden Sie zur Beurteilung des Rehabilitationspotenzials nicht den Barthel-Index, sondern spezifische Skalen wie die CRS-R.