Magenkarzinom: S3-Leitlinie der DGIM

Hintergrund

Das Magenkarzinom ist trotz rückläufiger Erkrankungszahlen der häufigste infektionsassoziierte Tumor. Bei Männern nimmt es den fünften und bei Frauen den sechsten Platz in der Rangfolge aller Tumoren ein.

Die 5-Jahres-Überlebensraten liegen bei 30 bis 33 Prozent, da die Diagnose in über 80 Prozent der Fälle erst in fortgeschrittenen Stadien gestellt wird. Aufgrund der geringen Inzidenz in Westeuropa sind keine populationsbasierten Screeningprogramme etabliert.

Risikogruppen, wie Verwandte ersten Grades von Betroffenen, weisen ein zwei- bis dreifach erhöhtes Erkrankungsrisiko auf. Für diese Kohorten formuliert die S3-Leitlinie der DGIM spezifische Vorsorgeempfehlungen.

Empfehlungen

Die Leitlinie gliedert sich in folgende Kernbereiche:

Prävention und Screening

Da über 90 Prozent der Magenkarzinome mit einer Helicobacter-pylori-Infektion assoziiert sind, wird ein gezieltes Screening von Risikopopulationen empfohlen. Zu diesen Gruppen zählen:

• Erstgradige Verwandte von Erkrankten

• Personen mit fortgeschrittenen präneoplastischen Veränderungen der Magenmukosa

• Personen nach endoskopischer oder chirurgischer Therapie eines Magenkarzinoms

Bei Nachweis von Helicobacter pylori wird eine Eradikationstherapie empfohlen. Eine generelle medikamentöse Prophylaxe ist laut Leitlinie nicht indiziert, jedoch wird ein rationaler Einsatz von Protonenpumpeninhibitoren angeraten.

Diagnostik und Staging

Als Goldstandard der Diagnostik wird die hochauflösende Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) mit gezielten Biopsien sowie Standardbiopsien aus Antrum und Corpus empfohlen. Soweit verfügbar, sollen chromoendoskopische Verfahren und Magnifikationsendoskopie zum Einsatz kommen.

Bei einem gesicherten Magenkarzinom empfiehlt die Leitlinie folgende Staging-Untersuchungen:

• Sonographische Beurteilung der Leber

• CT von Becken, Abdomen und Thorax bei kurativem Therapieansatz

• Prätherapeutische Staging-Laparoskopie bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (>cT2) mit kurativem Ansatz

Der regelhafte Einsatz von PET-CT, Skelettszintigraphie oder Tumormarkern wird in der Primärdiagnostik nicht empfohlen.

Kurative Therapie

Nach Ausschluss von Fernmetastasen und funktioneller Inoperabilität ist eine kurative Therapie anzustreben. Bei Magenfrühkarzinomen kann unter bestimmten Voraussetzungen eine kurative endoskopische Resektion erfolgen.

Für fortgeschrittenere Stadien formuliert die Leitlinie folgende Empfehlungen zur perioperativen Chemotherapie:

Tumorstadium	Therapieempfehlung	Zielsetzung
≤ cT2 und cN0	Perioperative Chemotherapie kann angeboten werden	Verbesserung des operativen Ergebnisses
≥ cT3 und/oder cN+	Perioperative Chemotherapie sollte durchgeführt werden	Reduktion des Rezidivrisikos

Nach dem neoadjuvanten Teil der Therapie ist ein Restaging mittels ÖGD und CT durchzuführen. Im Operationspräparat soll die Tumorregression bestimmt werden.

Palliative Therapie

Für inoperable oder metastasierte Erkrankungen in gutem Allgemeinzustand (ECOG 0 oder 1) stehen medikamentöse Optionen zur Verfügung. Als prädiktive Marker für die Therapieauswahl sollen der Her2neu-Status, der Combined-Positivity-Score (CPS) und der MSI-Status bestimmt werden.

Tumornachsorge

Nach einer kurativen Therapie wird eine strukturierte Nachsorge empfohlen. Diese umfasst:

• Halbjährliche Kontrollen in den ersten zwei Jahren, danach jährlich

• Überwachung des Ernährungs- und klinischen Zustandes

• Bildgebende Verlaufskontrollen und endoskopische Kontrollen bei Symptomen

• Lebenslange Vitamin-B12-Substitution und Überwachung des Eisenstoffwechsels bei gastrektomierten Personen

Praxis-Tipp

Die Leitlinie rät ausdrücklich vom routinemäßigen Einsatz von Tumormarkern, PET-CTs und Skelettszintigraphien in der Primärdiagnostik des Magenkarzinoms ab. Stattdessen wird bei lokal fortgeschrittenen Tumoren ab dem Stadium cT2 eine prätherapeutische Staging-Laparoskopie empfohlen, um eine Peritonealkarzinose sicher auszuschließen.

Häufig gestellte Fragen

Wer sollte auf ein Magenkarzinom gescreent werden?

Laut Leitlinie wird ein Screening für Risikogruppen empfohlen. Dazu gehören erstgradige Verwandte von Personen mit Magenkarzinom sowie Menschen mit fortgeschrittenen präneoplastischen Veränderungen der Magenmukosa.

Welche Untersuchungen gehören zum Staging bei Magenkarzinom?

Es wird eine Sonographie der Leber sowie ein CT von Thorax, Abdomen und Becken empfohlen. Bei Tumoren ab dem Stadium cT2 ist zusätzlich eine Staging-Laparoskopie indiziert.

Wann ist eine perioperative Chemotherapie beim Magenkarzinom indiziert?

Die Leitlinie empfiehlt die Durchführung einer perioperativen Chemotherapie ab einem Stadium von cT3 oder bei positivem Lymphknotenstatus (cN+). Bei früheren Stadien (≤ cT2 und cN0) kann sie optional angeboten werden.

Welche Biomarker müssen in der palliativen Situation bestimmt werden?

Vor Beginn einer palliativen medikamentösen Therapie sollen der Her2neu-Status, der Combined-Positivity-Score (CPS) und der Mikrosatelliten-Status (MSI) bestimmt werden. Diese Marker dienen der zielgerichteten Therapieauswahl.

Was muss bei der Nachsorge nach einer Gastrektomie beachtet werden?

Bei gastrektomierten Personen ist eine lebenslange orale oder parenterale Substitution von Vitamin B12 erforderlich. Zudem wird eine regelmäßige Überwachung des Eisenstoffwechsels empfohlen.