ANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV): DGIM S3-Leitlinie
Hintergrund
ANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV) sind seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Systemerkrankungen. Eine schnelle Diagnostik und Therapie sind entscheidend, um die Mortalität zu senken und chronische Organschäden wie eine Dialysepflichtigkeit zu verhindern.
Die S3-Leitlinie "Diagnostik und Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden" der DGIM aus dem Jahr 2024 bietet aktualisierte Empfehlungen. Aufgrund einer verbesserten Datenlage wird nun strukturell zwischen der Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) / Mikroskopischen Polyangiitis (MPA) und der Eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) unterschieden.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Versorgung von Patienten mit AAV:
Diagnostik
Laut Leitlinie sollen Diagnostik und Therapie bei Verdacht umgehend durch ein interdisziplinäres Team an einem erfahrenen Zentrum erfolgen. Es wird eine systematische Ausbreitungsdiagnostik und Aktivitätsbestimmung empfohlen.
Für die primäre serologische Diagnostik wird bei klinischem Verdacht Folgendes empfohlen:
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Sofortige Testung auf PR3- und MPO-ANCA mittels antigenspezifischer Immunoassays aufgrund der hohen Sensitivität und Spezifität
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Verzicht auf die Immunfluoreszenztestung als primäres Verfahren
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Anstreben einer histologischen Sicherung durch Biopsie der klinisch betroffenen Organe
Induktionstherapie bei GPA und MPA
Die Wahl der Induktionstherapie richtet sich nach der Schwere der Erkrankung:
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Bei organ- oder lebensbedrohlicher Erkrankung: Kombination von Glukokortikoiden mit Cyclophosphamid oder Rituximab (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 2)
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Bei nicht-organ- oder lebensbedrohlicher Erkrankung: Glukokortikoide kombiniert mit Rituximab oder Methotrexat als Primärtherapie (Empfehlungsgrad B), alternativ Mycophenolat (Empfehlungsgrad 0)
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Bei aktiver Nierenbeteiligung (Kreatinin >300 μmol/l): Erwägung eines additiven Plasmaaustauschs (Empfehlungsgrad 0, Evidenzgrad 1)
Erhaltungstherapie bei GPA und MPA
Als primäre Therapiestrategie zur Remissionserhaltung wird Rituximab empfohlen (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 2). Bevorzugte Alternativen sind laut Leitlinie Azathioprin und Methotrexat, während Mycophenolat und Leflunomid als Reservemittel gelten.
Die Leitlinie empfiehlt eine verlängerte Dauer der Erhaltungstherapie. Diese soll bei Rituximab in der Regel mindestens 36 Monate und bei konventionellen Therapien mindestens 48 Monate betragen (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 2).
Therapie der EGPA
Für die Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) gelten spezifische Empfehlungen:
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Organ-/lebensbedrohlich: Induktion mit Cyclophosphamid oder alternativ Rituximab (Empfehlungsgrad A)
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Nicht-organbedrohlich: Glukokortikoid-Monotherapie als Erstlinientherapie (Empfehlungsgrad A)
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Bei Rezidiven oder Refraktärität (nicht-organbedrohlich): Einsatz des Anti-IL-5-Antikörpers Mepolizumab (Empfehlungsgrad A)
Zur Remissionserhaltung der EGPA wird nach einer Mepolizumab-Induktion die Fortführung von Mepolizumab empfohlen. Nach Induktion mit Cyclophosphamid oder Rituximab können Mepolizumab, Methotrexat, Rituximab oder Azathioprin erwogen werden.
Monitoring und Prophylaxe
Es wird empfohlen, Patienten regelmäßig auf therapieinduzierte Nebenwirkungen und Komorbiditäten zu untersuchen.
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Bei Cyclophosphamid-Gabe: Leukozytenkontrolle um den erwarteten Nadir (8-14 Tage nach Infusion)
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Bei Rituximab oder Cyclophosphamid: Kontrolle der IgG-Serumkonzentration zur Früherkennung eines Immunglobulinmangels
Dosierung
Glukokortikoid-Dosierung (GPA/MPA)
| Indikation | Initiale Dosis | Dosisreduktion |
|---|---|---|
| Standard-Induktion (PEXIVAS-Schema) | 50-75 mg/Tag (gewichts-adaptiert) | Reduktion auf 5-7,5 mg/Tag innerhalb von 15-16 Wochen |
| Weniger schwere Erkrankung | 0,5 mg/kg Körpergewicht | Keine spezifische Angabe |
Spezifische Medikamentendosierungen und Prophylaxen
| Medikament | Dosierung / Anwendung | Indikation |
|---|---|---|
| Rituximab | 500 mg i.v. alle 6 Monate | Erhaltungstherapie bei GPA und MPA |
| Avacopan | Keine Dosisangabe | Zur Reduktion der kumulativen Glukokortikoiddosis |
| Trimethoprim/Sulfamethoxazol | Keine Dosisangabe | PJP-Prophylaxe bei Hochdosis-Glukokortikoiden (>15 mg/Tag für >4 Wochen), Rituximab-Induktion oder Cyclophosphamid |
Kontraindikationen
Ein Plasmaaustausch hat bei der Eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) keine wissenschaftliche Grundlage. Er wird laut Leitlinie explizit nicht empfohlen (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad Level 2).
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt davor, die Immunfluoreszenztestung als primäres serologisches Verfahren bei Verdacht auf eine AAV einzusetzen. Stattdessen wird aufgrund der höheren Sensitivität und Spezifität eine sofortige Testung auf PR3- und MPO-ANCA mittels antigenspezifischer Immunoassays empfohlen. Zudem wird betont, dass bei einer EGPA ein Plasmaaustausch explizit nicht empfohlen wird.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt eine Therapiedauer von mindestens 36 Monaten bei der Anwendung von Rituximab. Bei konventionellen Therapien sollte die Erhaltungstherapie in der Regel mindestens 48 Monate betragen.
Eine Prophylaxe gegen Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie wird bei Patienten empfohlen, die hohe Glukokortikoiddosen (über 15 mg/Tag für mehr als 4 Wochen), eine Rituximab-Induktion oder Cyclophosphamid erhalten. Hierfür sollte Trimethoprim/Sulfamethoxazol eingesetzt werden.
Es wird empfohlen, die Leukozyten um den Zeitpunkt des erwarteten Nadirs zu kontrollieren. Dieser tritt in der Regel 8 bis 14 Tage nach der Cyclophosphamid-Infusion auf.
Bei Rezidiven oder therapierefraktären Verläufen unter Glukokortikoid-Monotherapie empfiehlt die Leitlinie den Einsatz des zielgerichteten Anti-IL-5-Antikörpers Mepolizumab.
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Quelle: DGIM Keyfacts: S3-LL ANCA-assoziierten Vaskulitiden (DGIM, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.