ANCA-assoziierte Vaskulitiden: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die primäre ANCA-Testung soll mittels antigenspezifischer Immunoassays (PR3/MPO) erfolgen, der IFT wird nicht mehr als Screening empfohlen.
- •Zur Remissionsinduktion bei organbedrohender GPA/MPA ist eine Kombination aus Glucocorticoiden (GC) und Rituximab (RTX) oder Cyclophosphamid (CYC) indiziert.
- •Die GC-Dosis soll nach dem PEXIVAS-Schema deutlich reduziert werden (Ziel: 5-7,5 mg/Tag nach 15-16 Wochen).
- •Rituximab (RTX) ist nun die primäre Wahl zur Remissionserhaltung bei GPA/MPA (500 mg i.v. alle 6 Monate).
- •Bei der EGPA ohne Organbedrohung wird Mepolizumab für Rezidive und refraktäre Verläufe empfohlen.
Hintergrund
Die ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV) umfassen seltene, potenziell lebensbedrohliche Systemerkrankungen. Die aktuelle S3-Leitlinie unterscheidet primär zwischen der Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), der Mikroskopischen Polyangiitis (MPA) und der Eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA). Behandlungsziele sind Remission, Senkung der Mortalität, Vermeidung irreversibler Organschäden und Erhalt der Lebensqualität.
Diagnostik
Die Diagnostik sollte bei klinischem Verdacht umgehend erfolgen und den Therapiebeginn bei organbedrohlichen Formen nicht verzögern.
- ANCA-Testung: Bei klinischem Verdacht soll eine sofortige Testung auf Proteinase 3 (PR3)- und Myeloperoxidase (MPO)-ANCA mittels antigenspezifischer Immunoassays erfolgen (konsensusbasierte Empfehlung). Der indirekte Immunfluoreszenztest (IFT) wird nicht mehr als primäres Screening empfohlen.
- Histologie: Eine histologische Sicherung durch Biopsie klinisch betroffener Organe (z. B. Niere, HNO-Trakt, Lunge) sollte angestrebt werden.
| AAV-Entität | Typische histologische und klinische Merkmale (CHCC 2012) |
|---|---|
| GPA | Nekrotisierende granulomatöse Entzündung (meist Atemwege), nekrotisierende Vaskulitis kleiner/mittelgroßer Gefäße. Oft PR3-ANCA. |
| MPA | Nekrotisierende Vaskulitis kleiner Gefäße, keine Granulome. Sehr häufig nekrotisierende Glomerulonephritis. Oft MPO-ANCA. |
| EGPA | Eosinophilenreiche, nekrotisierende granulomatöse Entzündung (Atemwege), assoziiert mit Asthma und Eosinophilie. |
Therapie der GPA und MPA
Remissionsinduktion
Die Wahl der Therapie richtet sich nach der Organbedrohung.
| Schweregrad | Primäre Therapieoptionen | Bemerkung |
|---|---|---|
| Organ-/lebensbedrohend | GC + RTX oder GC + CYC | Empfehlungsgrad A. Bei Rezidiven RTX bevorzugen. |
| Nicht-organbedrohend | GC + MTX oder GC + RTX | Empfehlungsgrad B. MMF als Alternative (Empfehlungsgrad 0). |
Zusätzlich kann das zugelassene Avacopan eingesetzt werden, um die kumulative GC-Dosis weiter zu reduzieren (Empfehlungsgrad 0).
Glucocorticoid-Dosierung (PEXIVAS-Schema)
Die Leitlinie empfiehlt eine deutlich reduzierte GC-Dosis (Empfehlungsgrad A). Bei organbedrohender GPA/MPA wird mit 50-75 mg/Tag Predniso(lo)n-Äquivalent begonnen und zügig reduziert:
| Therapiewoche | Dosis bei 50-75 kg Körpergewicht |
|---|---|
| Woche 1 | 60 mg/Tag |
| Woche 3-4 | 25 mg/Tag |
| Woche 7-8 | 15 mg/Tag |
| Woche 11-12 | 10 mg/Tag |
| Woche 15-16 | 5 mg/Tag |
Hinweis: Bei nicht-organbedrohender Erkrankung und RTX-Induktion kann initial mit einer niedrigeren Dosis von 0,5 mg/kg KG begonnen werden.
Remissionserhaltung
- Primäre Therapie: Rituximab (RTX) 500 mg i.v. alle 6 Monate nach Induktion mit CYC oder RTX (Empfehlungsgrad A).
- Alternativen: Azathioprin (AZA) oder Methotrexat (MTX) können als bevorzugte Alternativen erwogen werden.
- Dauer: Unter RTX in der Regel mindestens 36 Monate, bei konventionellen Immunsuppressiva mindestens 48 Monate.
Therapie der EGPA
Die EGPA wird aufgrund ihrer Besonderheiten (Eosinophilie, Asthma) separat betrachtet.
| Krankheitsphase | Therapieempfehlung | Evidenz |
|---|---|---|
| Induktion (organbedrohend) | GC + CYC (RTX als Alternative) | Empfehlungsgrad A. Kein Plasmaaustausch! |
| Induktion (nicht-organbedrohend) | GC-Monotherapie | Empfehlungsgrad A. |
| Rezidiv (nicht-organbedrohend) | GC + Mepolizumab | Empfehlungsgrad A. |
| Remissionserhaltung | Mepolizumab (nach Mepo-Induktion) oder Mepo/MTX/RTX/AZA (nach CYC/RTX-Induktion) | Empfehlungsgrad A/B. |
Supportive Therapie und Prophylaxe
- Pneumocystis-Prophylaxe: Patienten unter hohen GC-Dosen (> 15 mg/Tag für > 4 Wochen), RTX-Induktion oder CYC sollen Trimethoprim/Sulfamethoxazol erhalten (Empfehlungsgrad A).
- Monitoring: Unter CYC regelmäßige Leukozytenkontrollen (Nadir an Tag 8-14). Unter RTX oder CYC regelmäßige Kontrolle der IgG-Serumkonzentration.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei klinischem Verdacht auf eine AAV auf den indirekten Immunfluoreszenztest (IFT) als Screening und fordern Sie direkt antigenspezifische Immunoassays für PR3- und MPO-ANCA an.