Kardiovaskuläres Risiko bei Diabetes: ESC/DGK-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Der neue SCORE2-Diabetes-Algorithmus wird zur Risikostratifizierung bei Typ-2-Diabetes ohne ASCVD oder schwere Endorganschäden empfohlen.
- •SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten werden bei ASCVD unabhängig vom HbA1c-Wert zur kardiovaskulären Risikoreduktion empfohlen.
- •Strenge LDL-C-Ziele: < 55 mg/dl bei sehr hohem Risiko und < 70 mg/dl bei hohem Risiko, jeweils mit mindestens 50 % Senkung.
- •Das generelle Blutdruckziel liegt bei 130 mmHg (nicht < 120 mmHg), bei Patienten über 65 Jahren bei 130-139 mmHg.
- •Bei Vorhofflimmern und Indikation zur Antikoagulation werden NOAK gegenüber Vitamin-K-Antagonisten bevorzugt.
Hintergrund
Patienten mit Diabetes mellitus haben ein deutlich erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) wie Koronare Herzkrankheit (KHK), Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern. Die ESC/DGK-Leitlinie (2023) fokussiert sich auf die Prävention, Risikostratifizierung und das Management dieser kardiovaskulären Komplikationen bei Diabetikern.
Diagnostik und Risikostratifizierung
Ein systematisches Screening auf Diabetes wird bei allen Personen mit CVD mittels Nüchternblutzucker und/oder HbA1c empfohlen (Klasse I). Zur Bewertung des 10-Jahres-CVD-Risikos bei Patienten mit Typ-2-Diabetes (T2DM) ohne atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung (ASCVD) oder schwere Endorganschäden (TOD) wird der neue SCORE2-Diabetes-Algorithmus eingesetzt.
| Risikokategorie | Kriterien |
|---|---|
| Sehr hohes Risiko | Klinisch gesicherte ASCVD, schwere Endorganschäden (TOD) oder SCORE2-Diabetes ab 20 % |
| Hohes Risiko | SCORE2-Diabetes 10 bis < 20 % |
| Mäßiges Risiko | SCORE2-Diabetes 5 bis < 10 % |
| Geringes Risiko | SCORE2-Diabetes < 5 % |
Hinweis: Schwere Endorganschäden (TOD) sind definiert als eGFR < 45 ml/min/1,73 m² ODER eGFR 45–59 plus Mikroalbuminurie ODER Proteinurie ODER mikrovaskuläre Erkrankungen an mindestens 3 Stellen.
Medikamentöse Therapie zur CV-Risikoreduktion
Die Wahl der blutzuckersenkenden Therapie richtet sich primär nach dem kardiovaskulären Risiko und dem Vorliegen einer ASCVD, nicht mehr ausschließlich nach dem HbA1c-Wert.
- Bei T2DM und ASCVD: SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1RA) mit nachgewiesenem CV-Nutzen werden zur Reduktion von CV-Ereignissen empfohlen (Klasse I). Dies gilt unabhängig vom Ausgangs-HbA1c oder der gleichzeitigen Einnahme anderer blutzuckersenkender Medikamente.
- Ohne ASCVD/TOD: Metformin sollte zur Senkung des CV-Risikos erwogen werden (Klasse IIa). Bei einem SCORE2-Diabetes ab 10 % kann ein SGLT2-Hemmer oder GLP-1RA erwogen werden (Klasse IIb).
| Wirkstoffklasse | Bevorzugte Vertreter (mit CV-Nutzen) | Indikation laut Leitlinie |
|---|---|---|
| SGLT2-Inhibitoren | Empagliflozin, Dapagliflozin, Canagliflozin, Sotagliflozin | T2DM + ASCVD (Klasse I) |
| GLP-1-Rezeptoragonisten | Liraglutid, Semaglutid (s.c.), Dulaglutid, Efpeglenatid | T2DM + ASCVD (Klasse I) |
| Biguanide | Metformin | Zusätzliche Blutzuckerkontrolle (Klasse IIa) |
Blutdruck- und Lipidmanagement
Die Therapieziele müssen konsequent verfolgt werden, um das kardiovaskuläre Risiko zu minimieren.
Blutdruckziele:
- Generelles Ziel: 130 mmHg (und < 130 mmHg falls toleriert, aber nicht < 120 mmHg) (Klasse I).
- Ältere Patienten (> 65 Jahre): 130–139 mmHg (Klasse I).
- Erstlinientherapie: Kombination aus RAS-Hemmer + Calciumkanalblocker oder Thiazid-Diuretikum (Klasse I).
Lipidziele (LDL-C):
| Risikokategorie | LDL-C Zielwert | Empfohlene Therapiestufen |
|---|---|---|
| Sehr hohes Risiko | < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) + mind. 50 % Senkung | Statine (I) -> Ezetimib (I) -> PCSK9-Inhibitor (I) |
| Hohes Risiko | < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) + mind. 50 % Senkung | Statine (I) -> Ezetimib (I) |
| Mäßiges Risiko | < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) | Statine (I) |
Antithrombotische Therapie
- Primärprävention: Bei T2DM ohne ASCVD kann ASS (75-100 mg) erwogen werden, sofern kein hohes Blutungsrisiko besteht (Klasse IIb).
- Sekundärprävention: ASS (75-100 mg) wird bei Z.n. Myokardinfarkt oder Revaskularisation empfohlen (Klasse I).
- Nach PCI bei ACS: Duale Plättchenhemmung (DAPT) mit ASS + Prasugrel oder Ticagrelor für 12 Monate (Klasse I).
- Nach PCI bei CCS: DAPT mit ASS + Clopidogrel für 6 Monate (Klasse I).
- Vorhofflimmern: NOAK werden gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bevorzugt (Klasse I).
- Magenschutz: Bei kombinierter antithrombotischer Therapie wird ein Protonenpumpenhemmer (PPI) empfohlen (Klasse I).
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei Typ-2-Diabetikern mit bekannter kardiovaskulärer Erkrankung (ASCVD) frühzeitig SGLT2-Inhibitoren oder GLP-1-Rezeptoragonisten – unabhängig vom aktuellen HbA1c-Wert oder einer bestehenden Metformin-Therapie.