Aortenklappenersatz: Cochrane Review zur Sternotomie

Hintergrund

Der Aortenklappenersatz wird traditionell über eine komplette mediane Sternotomie durchgeführt. Dieses Verfahren ist gut etabliert und wird in der Regel gut toleriert.

Zunehmend kommen minimalinvasive Zugänge wie die partielle obere Hemisternotomie zum Einsatz. Zu den erhofften Vorteilen zählen weniger Schmerzen, ein geringerer Blutverlust, eine kürzere Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und eine schnellere Erholung.

Gleichzeitig bestehen Bedenken hinsichtlich der Sicherheit durch die eingeschränkte Sicht und den erschwerten chirurgischen Zugang. Ein aktueller Cochrane Review aus dem Jahr 2023 untersucht die Evidenz dieser beiden Operationszugänge anhand von 14 randomisiert-kontrollierten Studien.

Empfehlungen

Der Cochrane Review analysiert die Ergebnisse von 1395 Teilnehmenden. Die Evidenzqualität wird insgesamt als sehr niedrig bis moderat eingestuft.

Klinische Endpunkte

Laut Meta-Analyse zeigt sich kein relevanter Unterschied in der Mortalität zwischen den beiden Operationsverfahren. Auch bei der Lebensqualität und den postoperativen Schmerz-Scores lassen sich keine signifikanten Abweichungen feststellen.

Ein signifikanter Vorteil der partiellen Sternotomie liegt im geringeren postoperativen Blutverlust. Demgegenüber stehen jedoch potenziell verlängerte Operationszeiten.

Endpunkt	Partielle vs. komplette Sternotomie	Evidenzgrad (GRADE)
Mortalität	Kein relevanter Unterschied	Niedrig
Postoperativer Blutverlust	Reduziert (ca. 153 ml weniger)	Moderat
Herz-Lungen-Maschinen-Zeit	Leicht verlängert (ca. 11 Min.)	Sehr niedrig
Aortenabklemmzeit	Leicht verlängert (ca. 6 Min.)	Sehr niedrig
Schmerz-Scores	Kein Unterschied	Niedrig
Lebensqualität	Kein Unterschied	Niedrig

Schlussfolgerungen für die Praxis

Der Review formuliert folgende Kernaussagen zur weiteren Entwicklung:

• Vor einer flächendeckenden Einführung des minimalinvasiven Zugangs wird die Durchführung weiterer, ausreichend gepowerter Studien empfohlen.

• Zukünftige Untersuchungen sollten zwingend robuste Kostenanalysen beinhalten.

• Aufgrund der wachsenden Präferenz für minimalinvasive Techniken wird eine detaillierte Erhebung der Lebensqualität als Studienendpunkt empfohlen.

Praxis-Tipp

Obwohl die partielle Sternotomie kosmetische Vorteile und einen geringeren Blutverlust bietet, weist der Review auf potenziell längere Ischämiezeiten hin. Es wird betont, dass die eingeschränkte Übersicht bei minimalinvasiven Zugängen das chirurgische Management, wie die Kanülierung oder Entlüftung des Herzens, erschweren kann. Die Wahl des Zugangs sollte daher die individuelle anatomische Situation und die chirurgische Expertise berücksichtigen.

Häufig gestellte Fragen

Welche Vorteile bietet die partielle Sternotomie beim Aortenklappenersatz?

Laut Cochrane Review führt die partielle obere Hemisternotomie im Vergleich zum kompletten Schnitt zu einem signifikant geringeren postoperativen Blutverlust. Bei anderen Endpunkten wie Schmerzen oder Lebensqualität konnte jedoch kein klarer Vorteil belegt werden.

Verlängert ein minimalinvasiver Zugang die OP-Zeit am Herzen?

Die Meta-Analyse deutet darauf hin, dass sich sowohl die Zeit an der Herz-Lungen-Maschine als auch die Aortenabklemmzeit bei der partiellen Sternotomie leicht verlängern können. Die Evidenz für diese Beobachtung wird jedoch als sehr niedrig eingestuft.

Ist die partielle Sternotomie sicherer als die komplette Sternotomie?

Bezüglich der Mortalität zeigt der Review keinen relevanten Unterschied zwischen den beiden Operationsverfahren. Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass die eingeschränkte Sicht bei minimalinvasiven Eingriffen sicherheitsrelevante Schritte wie die Entlüftung des Herzens erschweren kann.

Verursacht die partielle Sternotomie geringere Kosten?

Die vorliegenden Daten weisen nicht auf eine Kostenersparnis hin. Zwei im Review eingeschlossene Studien deuten sogar darauf hin, dass die initiale Krankenhausaufnahme bei der limitierten Sternotomie teurer sein könnte.