Perkutaner vs. offener Zugang bei EVAR: Cochrane Review
Hintergrund
Ein Bauchaortenaneurysma (AAA) ist eine Erweiterung der Bauchschlagader, die mit einem hohen Rupturrisiko einhergeht. Unbehandelt führt eine Ruptur in etwa 80 % der Fälle zum Tod. Daher ist eine elektive Ausschaltung des Aneurysmas vor einer Ruptur essenziell.
Die endovaskuläre Aortenaneurysma-Reparatur (EVAR) hat sich als minimalinvasive Alternative zur offenen Operation etabliert. Traditionell erfolgt der Zugang über eine chirurgische Freilegung (Cut-down) der Arteria femoralis in der Leiste.
Als neuere Methode wird zunehmend ein vollständig perkutaner Zugang gewählt. Hierbei wird die Arterie lediglich punktiert und der Verschluss erfolgt über nahtvermittelte Verschlusssysteme. Dieser Ansatz zielt darauf ab, die Invasivität weiter zu reduzieren.
Empfehlungen
Der aktuelle Cochrane Review vergleicht den vollständig perkutanen Zugang mit der chirurgischen Freilegung (Cut-down) bei elektiver EVAR. Es werden verschiedene klinische Endpunkte bewertet.
Klinische Endpunkte und Komplikationen
Laut Review gibt es bei den meisten klinischen Endpunkten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Zugangsarten. Dies betrifft insbesondere die Kurzzeitmortalität sowie das Risiko für Wundinfektionen.
Auch bei der Rate an schweren Komplikationen innerhalb von 30 Tagen oder während des Krankenhausaufenthalts zeigt sich kein klarer Vorteil für eine der Methoden (moderate Evidenz). Gleiches gilt für das Risiko eines Versagens der Aneurysma-Ausschaltung (Endoleaks).
Operationszeit und Blutungen
Ein messbarer Unterschied zeigt sich bei der Operationsdauer. Der Review stellt fest, dass der perkutane Zugang die Operationszeit im Vergleich zur chirurgischen Freilegung leicht verkürzen kann (niedrige Evidenz).
Hinsichtlich Blutungskomplikationen oder Hämatombildung wird kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen beschrieben.
Vergleich der Zugangswege
| Endpunkt | Perkutaner Zugang vs. Cut-down | Evidenzgrad |
|---|---|---|
| Kurzzeitmortalität | Kein wesentlicher Unterschied | Niedrig |
| Wundinfektionen | Wahrscheinlich kein Unterschied | Moderat |
| Schwere Komplikationen (30 Tage) | Wahrscheinlich kein Unterschied | Moderat |
| Blutungskomplikationen | Wahrscheinlich kein Unterschied | Moderat |
| Operationszeit | Verkürzt (ca. 21 Minuten schneller) | Niedrig |
Kontraindikationen
Der Review nennt spezifische anatomische und patientenbezogene Faktoren, die den perkutanen Zugang erschweren können. Bei Vorliegen dieser Faktoren wird ein erhöhtes Risiko für Zugangsprobleme beschrieben.
Folgende Faktoren gelten als potenziell ungünstig für einen perkutanen Zugang:
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Ausgeprägte Verkalkung der Arteria femoralis
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Vorbestehende Narben in der Leistenregion
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Vorhandensein einer inguinalen arteriellen Prothese
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Morbide Adipositas
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Kleine oder stark geschlängelte (tortuöse) Beckenarterien
💡Praxis-Tipp
Laut Review ist die sorgfältige Patientenselektion entscheidend für den initialen Erfolg des perkutanen Zugangs. Es wird darauf hingewiesen, dass die perkutane Technik nicht immer eine ausreichende Hämostase erreicht. In solchen Fällen kann eine Konversion zur konventionellen chirurgischen Freilegung erforderlich werden, um Blutungskomplikationen zu beherrschen.
Häufig gestellte Fragen
Laut Cochrane Review gibt es wahrscheinlich keinen signifikanten Unterschied in der Rate der Wundinfektionen zwischen dem perkutanen Zugang und der chirurgischen Freilegung. Beide Methoden zeigen in den untersuchten Studien ähnliche Infektionsraten.
Der Review stellt fest, dass der perkutane Zugang die Operationszeit im Durchschnitt um etwa 21 Minuten verkürzen kann. Die Evidenz für diesen Endpunkt wird jedoch als niedrig eingestuft.
Es wird kein klarer Unterschied bei den Blutungskomplikationen oder der Hämatombildung zwischen den beiden Zugangswegen beschrieben. Allerdings wird darauf hingewiesen, dass bei unzureichender Hämostase eine Konversion zum offenen Zugang nötig werden kann.
Patienten mit stark verkalkten Femoralarterien, Leistennarben, morbider Adipositas oder sehr kleinen, geschlängelten Beckenarterien weisen ein höheres Risiko für Zugangsprobleme auf. Bei diesen Gruppen ist laut Review eine besonders strenge Indikationsstellung erforderlich.
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Quelle: Cochrane Review: Totally percutaneous versus surgical cut-down femoral artery access for elective bifurcated abdominal endovascular aneurysm repair (Cochrane, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.