Chronischer Schmerz: Diagnostik & Leitlinien-Empfehlung
Hintergrund
Chronischer Schmerz, definiert als Schmerz, der länger als 12 Wochen anhält, stellt eine erhebliche klinische Herausforderung dar. Er beeinträchtigt die Lebensqualität der Betroffenen massiv und verursacht hohe sozioökonomische Kosten. Die Mehrheit der Patienten wird im primärärztlichen Bereich versorgt.
Die Leitlinie fokussiert sich auf die Behandlung von Erwachsenen mit chronischen, nicht-malignen Schmerzen im nicht-spezialisierten Setting. Sie schließt die Behandlung von Kindern, Krebsschmerzen sowie spezifischen Kopfschmerzsyndromen aus.
Da die Schmerzwahrnehmung stark von individuellen neurobiologischen und psychosozialen Faktoren abhängt, variiert das Ansprechen auf Therapien erheblich. Ein multimodaler Ansatz, der medikamentöse, physische und psychologische Interventionen kombiniert, wird daher als essenziell erachtet.
Empfehlungen
Die SIGN-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Management chronischer Schmerzen:
Diagnostik und Assessment
Es wird eine präzise Anamnese, Untersuchung und ein biopsychosoziales Assessment für alle Patienten mit chronischen Schmerzen empfohlen. Dabei sollen Schmerztyp (neuropathisch, nozizeptiv oder gemischt), Schweregrad und funktionelle Einschränkungen erfasst werden.
Laut Leitlinie sollte eine Überweisung an Spezialisten in Betracht gezogen werden, wenn die Schmerzkontrolle unzureichend ist oder erheblicher Leidensdruck besteht. Dies gilt auch, wenn spezifische fachärztliche Interventionen erwogen werden.
Selbstmanagement
Patienten sollen auf Ressourcen zur Selbsthilfe hingewiesen werden, die von lokalen Schmerzdiensten empfohlen werden. Selbstmanagement-Strategien können von Beginn an bis hin zur Langzeitbetreuung eingesetzt werden.
Pharmakologische Therapie
Die Leitlinie betont, dass die medikamentöse Therapie regelmäßig überprüft werden muss. Es wird empfohlen, Patienten mindestens jährlich zu reevaluieren, bei Medikamentenwechseln oder veränderten Komorbiditäten auch häufiger.
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NSAR sollten bei chronischen, unspezifischen Kreuzschmerzen erwogen werden.
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Topische NSAR werden bei muskuloskelettalen Schmerzen empfohlen, insbesondere wenn orale NSAR nicht vertragen werden.
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Starke Opioide kommen als Option bei chronischen Kreuzschmerzen oder Arthrose in Betracht, sollten aber nur bei anhaltender Schmerzlinderung fortgeführt werden.
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Bei neuropathischen Schmerzen empfiehlt die Leitlinie Gabapentin, Pregabalin oder Amitriptylin als mögliche Therapieoptionen.
Psychologische und physische Interventionen
Die Leitlinie empfiehlt die Überweisung an ein multidisziplinäres Schmerzbewältigungsprogramm. Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) sollte ebenfalls als Behandlungsoption in Betracht gezogen werden.
Im Bereich der physischen Therapien wird Bewegungstherapie in jeglicher Form empfohlen. Bei chronischen Kreuzschmerzen reicht der bloße Rat, aktiv zu bleiben, nicht aus; er muss laut Leitlinie mit einer gezielten Übungstherapie kombiniert werden.
Dosierung
| Wirkstoff(gruppe) | Dosierung / Anwendung | Indikation laut Leitlinie |
|---|---|---|
| Paracetamol | 1.000 - 4.000 mg/Tag | Hüft- oder Kniearthrose (ggf. plus NSAR) |
| Topische NSAR | lokal | Muskuloskelettale Schmerzen |
| Capsaicin-Pflaster | 8 % | Periphere neuropathische Schmerzen (bei Therapieversagen) |
| Lidocain-Pflaster | lokal | Post-Zoster-Neuralgie (bei Therapieversagen) |
| Gabapentin | Titration bis mind. 1.200 mg/Tag | Neuropathische Schmerzen |
| Pregabalin | Titration bis mind. 300 mg/Tag | Neuropathische Schmerzen, Fibromyalgie |
| Amitriptylin | 25 - 125 mg/Tag | Neuropathische Schmerzen, Fibromyalgie |
| Duloxetin | 60 - 120 mg/Tag | Diabetische Neuropathie, Fibromyalgie, Arthrose |
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt davor, trizyklische Antidepressiva zur Schmerzbehandlung bei chronischen Kreuzschmerzen einzusetzen. Zudem wird darauf hingewiesen, dass kardiovaskuläre und gastrointestinale Risiken bei der Verschreibung jeglicher nicht-steroidaler Antirheumatika (NSAR) zwingend berücksichtigt werden müssen.
Bei der Anwendung starker Opioide wird vor einer raschen Dosissteigerung ohne adäquate Schmerzlinderung gewarnt. Ab einer Äquivalenzdosis von >180 mg/Tag Morphin wird die Einholung fachärztlichen Rats empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie betont, dass eine rein medikamentöse Therapie oft unzureichend ist und regelmäßige Reevaluationen erfordert. Es wird empfohlen, Medikamente, die nach einer angemessenen Titrationsphase (z.B. zwei bis vier Wochen bei Antidepressiva) keine ausreichende Wirkung zeigen, konsequent wieder abzusetzen, anstatt sie wirkungslos weiterzuführen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt als Erstlinientherapie Gabapentin, Pregabalin oder Amitriptylin. Bei unzureichender Wirkung kann laut Leitlinie auch Duloxetin oder eine Kombinationstherapie erwogen werden.
Starke Opioide können laut Leitlinie bei chronischen Kreuzschmerzen oder Arthrose erwogen werden. Es wird jedoch betont, dass sie nur bei nachweisbarer und anhaltender Schmerzlinderung fortgeführt werden sollten.
Die Leitlinie stellt fest, dass es unzureichende Evidenz für die Wirksamkeit von Paracetamol bei generalisierten chronischen Kreuzschmerzen gibt. Bei Knie- oder Hüftarthrose wird es hingegen als Therapieoption genannt.
Bewegungstherapie wird von der Leitlinie ausdrücklich für das Management chronischer Schmerzen empfohlen. Bei Kreuzschmerzen sollte der Rat zur körperlichen Aktivität immer mit einer spezifischen Übungstherapie kombiniert werden.
Ja, die Leitlinie empfiehlt topische NSAR bei muskuloskelettalen Schmerzen, besonders wenn orale Präparate nicht vertragen werden. Bei speziellen neuropathischen Schmerzen können auch Capsaicin- oder Lidocain-Pflaster erwogen werden.
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Quelle: SIGN 159: Management of Chronic Pain (SIGN, 2013). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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