Herpes-simplex-Keratitis: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Bei epithelialer Beteiligung sind topische Kortikosteroide streng kontraindiziert.
- •Bei Endothelbeteiligung oder interstitieller Keratitis ist die Kombination aus antiviraler Therapie und topischen Steroiden indiziert.
- •Eine systemische antivirale Therapie ist bei Endothelbeteiligung, Trabekulitis, Skleritis und nekrotisierender stromaler Keratitis erforderlich.
- •Ab zwei Rezidiven pro Jahr wird eine systemische Rezidivprophylaxe für mindestens ein Jahr empfohlen.
- •Bei neurotropher Keratopathie darf keine topische antivirale Therapie erfolgen, da keine Virusreplikation vorliegt.
Hintergrund
Die Herpes-simplex-Virus (HSV) Infektion des Auges tritt in allen Altersklassen auf. Die Inzidenz neuer HSV-Keratitiden liegt bei 18 bis 25 pro 100.000 Einwohner. Die Erkrankung ist durch eine hohe Rezidivrate gekennzeichnet: Nach 5 Jahren liegt diese bei 50 %, nach 20 Jahren bei über 60 %.
Diagnostik
Ausgangspunkt jeder therapeutischen Entscheidung ist eine sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung.
- Spaltlampenuntersuchung: Inspektion von Lidern, Bindehaut, Hornhaut (mit Fluoreszeinanfärbung), Vorderkammer, Iris und Adnexe. Wichtig ist die genaue Identifikation der betroffenen Hornhautschichten (Epithel, Stroma, Endothel).
- Hornhautsensibilität: Seitenvergleichende Messung (z.B. mit Ästhesiometer oder Wattetupfer). Zuerst am gesunden Auge testen.
- Erweiterte Diagnostik: Bei Verdacht auf intraokulare Beteiligung Inspektion von Glaskörper und Netzhaut in Mydriasis (Ausschluss akute Retinanekrose) sowie Augeninnendruckmessung.
- Labordiagnostik: Bei Unklarheit Hornhaut-/Bindehautabstrich oder Kammerwasserprobe für PCR/Mikro-ELISA.
Therapieprinzipien nach Lokalisation
Die Therapie richtet sich strikt nach den betroffenen Gewebeschichten. Kortikosteroide sind bei rein epithelialer Beteiligung kontraindiziert, bei tieferer Beteiligung jedoch essenziell.
| Betroffene Struktur | Antivirale Therapie | Kortikosteroide | Besonderheiten |
|---|---|---|---|
| Lidhaut / Bindehaut | Topisch | Nein | Bei Kindern ggf. systemisch |
| Hornhautepithel | Topisch | Nein | Abrasio bei Persistenz |
| Hornhautendothel | Systemisch | Ja (topisch) | Topische antivirale Therapie allein reicht nicht |
| Interstitiell | Topisch und/oder Systemisch | Ja (topisch) | Engmaschige Augendruckkontrollen |
| Ulzerativ nekrotisierend | Topisch + Systemisch | Nein | Zusätzlich topische Antibiotika |
Spezifische Therapieschemata (Erwachsene)
| Krankheitsbild | Topische Therapie | Systemische Therapie |
|---|---|---|
| Keratitis dendritica / geographica | Aciclovir AS oder Ganciclovir Gel 5x tgl. | - |
| Interstitielle Keratitis / Endotheliitis | Aciclovir AS / Ganciclovir Gel 5x tgl. + Steroid (z.B. Prednisolonacetat 1%) | Aciclovir 5x 400 mg oder Valaciclovir 2-3x 500-1000 mg tgl. |
| Trabekulitis | Antiviral wie interstitiell + Steroid lokal | Aciclovir 5x 800 mg oder Valaciclovir 3x 1 g tgl. |
| Skleritis | - | Aciclovir 5x 800 mg oder Valaciclovir 3x 1 g tgl. + Steroid systemisch |
Hinweis: Bei systemischer Therapie regelmäßige Nierenfunktionskontrollen und ausreichende Flüssigkeitszufuhr sicherstellen.
Resistenz und Rezidivprophylaxe
- Aciclovir-Resistenz: Bei klinischem Verdacht Umstellung der systemischen Therapie auf Famciclovir (2-3x 500 mg tgl.) und der Lokaltherapie auf Foscarnet Augentropfen (24 mg/ml alle 2 Stunden).
- Rezidivprophylaxe: Bei ≥ 2 Rezidiven pro Jahr langfristige Behandlung mit Aciclovir (2x 400 mg tgl.) oder Valaciclovir (1x 500 mg tgl.) über mindestens 1 Jahr.
Komplikationen
Neurotrophe Keratopathie
Bei der neurotrophen Keratopathie fehlt die Virusreplikation. Daher sollte keine topische antivirale Therapie erfolgen. Im Vordergrund steht die intensive, konservierungsmittelfreie Benetzungstherapie. Weitere Optionen umfassen Verbandslinsen, autologe Serumtropfen, rekombinanten humanen Nervenwachstumsfaktor (rhNGF), Insulin-Augentropfen oder operative Maßnahmen (z.B. Amnionmembran, Tarsorrhaphie).
Keratoplastik
Nach perforierender Keratoplastik besteht ein hohes Risiko für Herpesrezidive und Transplantatabstoßungen. Eine systemische Rezidivprophylaxe soll 3-7 Tage präoperativ begonnen und für mindestens ein Jahr fortgeführt werden. Bei klinischem Verdacht auf eine Immunreaktion muss lokal und systemisch antiherpetisch sowie antiinflammatorisch behandelt werden.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie vor jedem Einsatz von topischen Kortikosteroiden exakt die betroffene Hornhautschicht. Bei rein epithelialer Beteiligung (Keratitis dendritica) sind Steroide streng kontraindiziert, bei Endothelbeteiligung hingegen zwingend erforderlich.