Innovative Glaukomchirurgie: S1-Leitlinie (AWMF/DOG)
📋Auf einen Blick
- •Der Begriff 'MIGS' wird in der Leitlinie vermieden, da einige Verfahren ähnliche Risiken wie eine Trabekulektomie aufweisen.
- •Trabekuläre Stents (z.B. iStent, Hydrus) sollen nur ergänzend zu einer Katarakt-Operation eingesetzt werden.
- •Subkonjunktivale Verfahren (XEN, PreserFlo) senken den Druck stärker, erfordern aber zwingend eine medikamentöse Fibrosehemmung.
- •Für supraziliäre Stents (MINIject) wird aufgrund fehlender Evidenz aktuell keine Empfehlung ausgesprochen.
- •Postoperative Kontrollen müssen zwingend an Tag 1, Tag 3-5 und nach 2 Wochen erfolgen.
Hintergrund
Glaukomerkrankungen sind chronisch progrediente Optikusneuropathien. Da sie oft lange asymptomatisch bleiben, ist eine frühzeitige Erkennung essenziell. Die Leitlinie verzichtet bewusst auf den Begriff der „mikroinvasiven Glaukomchirurgie (MIGS)“, da einige Verfahren ein ähnliches Erfolgs- und Komplikationsspektrum wie die Trabekulektomie aufweisen und keine falsche Sicherheit suggeriert werden soll.
Empfehlungsgrad ⇑⇑: Das primäre Ziel der Therapie ist die Verhinderung relevanter funktioneller Einschränkungen und die Erhaltung der Lebensqualität.
Indikation und Primärtherapie
Die Primärtherapie des primären Offenwinkelglaukoms erfolgt in der Regel medikamentös und/oder laserchirurgisch (selektive Lasertrabekuloplastik).
- Empfehlungsgrad ⇑⇑: Die Therapie soll unter Berücksichtigung der individuellen Situation (Alter, Komorbiditäten) und okulärer Faktoren erfolgen.
- Es ist ein individueller Zieldruckbereich anzustreben.
Wenn die Primärtherapie nicht ausreicht oder die Adhärenz mangelhaft ist, kommen operative Verfahren zum Einsatz.
Übersicht der Operationsverfahren
Die innovativen glaukomchirurgischen Verfahren werden nach ihrem Abflussweg unterteilt. Sie sind zur Behandlung des primären Offenwinkelglaukoms geeignet (Empfehlungsgrad ⇑⇑).
| Verfahrensgruppe | Zielstruktur | Bemerkung |
|---|---|---|
| Trabekulär | Schlemm-Kanal | Mäßige Drucksenkung, geringere Invasivität |
| Supraziliär | Supraziliärer Raum | Bessere Filtration, aktuell keine Empfehlung |
| Subkonjunktival | Subkonjunktivalraum | Stärkste Drucksenkung, Sickerkissenbildung |
Trabekuläre Verfahren
Diese Verfahren zielen darauf ab, den Abfluss durch das Trabekelmaschenwerk zu verbessern. Sie erzielen eine mäßige Drucksenkung.
Empfehlungsgrad ⇑: Trabekuläre Stent-Verfahren sollten nur ergänzend zu einer Katarakt-Operation durchgeführt werden.
| Verfahrensart | Beispiele | Wirkmechanismus | Evidenz / Effekt |
|---|---|---|---|
| Stent-basiert | iStent inject W, Hydrus Microstent | Bypass in den Schlemm-Kanal | Zusätzliche Drucksenkung von 2-3 mmHg bei kombinierter Katarakt-OP |
| Ablativ / Inzisional | Kahook Dual Blade, Trabektom | Einreißen oder Veröden des Trabekelmaschenwerks | Drucksenkung ca. 2-3 mmHg (Kahook) bzw. 3-10 mmHg (Trabektom) |
| Dilatierend | ABiC, GATT | Dilatation des Schlemm-Kanals (Viskoelastikum) | Bessere Drucksenkung nach GATT (ca. 9,7-9,8 mmHg) als nach ABiC |
Supraziliäre Verfahren
Derzeit ist der MINIject der einzige verfügbare supraziliäre Stent.
- Keine Empfehlung: Aufgrund fehlender robuster Evidenzdaten (RCTs) und fehlender Langzeitdaten wird aktuell keine Empfehlung ausgesprochen.
- Es besteht ein höheres Komplikationsrisiko (z. B. frühe postoperative Hypotonie durch notwendige Zyklodialyse).
Subkonjunktival ableitende Verfahren
Diese Verfahren leiten Kammerwasser unter die Bindehaut ab und bilden ein Sickerkissen. Sie sind stärker drucksenkend als trabekuläre Verfahren.
Empfehlungsgrad ⇑⇑: Die subkonjunktival ableitenden Verfahren sollen mit einer medikamentösen Fibrosehemmung (z. B. Mitomycin C) kombiniert werden.
| Implantat | Material | Implantationstechnik | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| XEN Gel Stent (45/63) | Kollagen | Ab interno (meistens) | Höhere Needling-Rate als bei Trabekulektomie (ca. 23%) |
| PreserFlo Microshunt | SIBS | Ab externo | Geringere Drucksenkung und höherer Revisionsbedarf als Trabekulektomie |
Wichtig: Bei subkonjunktival ableitenden Verfahren bestehen die gleichen Risiken wie bei einer Trabekulektomie, insbesondere postoperative Sickerkissenvernarbung und Hypotonie.
Komplikationen und Aufklärung
Empfehlungsgrad ⇑⇑: Patienten müssen umfassend über mögliche Komplikationen aufgeklärt werden:
- Endophthalmitis
- Intrakamerale Blutung
- Stentdislokation
- Vorübergehende oder dauerhafte Visusminderung
- Refraktionsänderung
- Endothelzellverlust
- Postoperativer Augeninnendruckanstieg oder Hypotonie
- Choroidale Blutung
Postoperative Nachsorge
Empfehlungsgrad ⇑⇑: Nachkontrollen sollen nach einem festen Schema erfolgen:
| Zeitpunkt | Fokus der Untersuchung |
|---|---|
| 1. postoperativer Tag | Visus, Augeninnendruck, Spaltlampe (Vorder-/Hinterabschnitt), Gonioskopie (bei Stents) |
| Tag 3 bis 5 | Visus, Augeninnendruck, Spaltlampe |
| Nach 2 Wochen | Visus, Augeninnendruck, Spaltlampe, umfassende Bewertung |
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei einer postoperativen Hypotonie (< 6 mmHg) und fraglichen Veränderungen am hinteren Pol frühzeitig ein Makula-OCT durch, um eine hypotone Makulopathie nicht zu übersehen.