Virale anteriore Uveitis: Leitlinie (AWMF/DOG)
📋Auf einen Blick
- •Herpes-assoziierte Uveitiden (HSV, VZV, CMV) präsentieren sich oft einseitig mit mäßiger Zellzahl und Augeninnendruckerhöhung.
- •Die Fuchs-Uveitis verläuft meist chronisch-asymptomatisch, zeigt sternförmige Präzipitate und obligat keine hinteren Synechien.
- •Eine Serologie (Blut) auf HSV, VZV und CMV soll aufgrund der hohen Durchseuchung nicht erfolgen.
- •Die Therapie der herpetischen Uveitis basiert auf systemischen Nukleosidanaloga und topischen Kortikosteroiden.
- •Bei der Fuchs-Uveitis sind Kortikosteroide kontraindiziert.
Hintergrund
Die virale anteriore Uveitis wird in Deutschland vorrangig durch Viren der Herpes-Gruppe (HSV-1, HSV-2, VZV, CMV) verursacht. Davon abzugrenzen ist die Fuchs-Uveitis, welche meist mit einer zurückliegenden Rubella- oder seltener CMV-Infektion assoziiert ist. Bei Erwachsenen ab 60 Jahren machen HSV, VZV und CMV etwa 23 % der neuen Fälle von anteriorer Uveitis aus.
Klinische Präsentation
Die Differenzierung der Uveitis-Formen erfolgt primär klinisch anhand spezifischer Befundkonstellationen:
| Merkmal | Herpetische Uveitis (HSV/VZV) | CMV-Uveitis | Fuchs-Uveitis |
|---|---|---|---|
| Symptomatik | Symptomatisch (konjunktivale/ziliare Injektion) | Oft geringe Entzündung | Chronisch, asymptomatisch |
| Lateralität | Häufig einseitig | Häufig einseitig | Überwiegend einseitig (90 %) |
| Vorderkammer | Mäßige Zellzahl | Mäßige Zellzahl | Mäßige Zellzahl |
| Präzipitate | Hornhautendothelpräzipitate | Hornhautendothelpräzipitate | Sternförmig, über gesamte Hornhaut |
| Augeninnendruck | Erhöht bei aktiver Inflammation | Erhöht (steht im Vordergrund) | Normal bis erhöht (Komplikation) |
| Synechien | Hintere Synechien möglich | Hintere Synechien möglich | Keine hinteren Synechien |
| Glaskörper | Selten beteiligt | Selten beteiligt | Häufig beteiligt |
- Wichtig: Ein alleiniger Augeninnendruckanstieg bei sonst ruhigem Auge sollte als mögliches Rezidiv einer Herpes-Uveitis gewertet werden.
- Ein Makulaödem gehört bei unoperierten Augen nicht zum typischen Bild.
Diagnostik
Die Basisdiagnostik umfasst die Bestimmung des bestkorrigierten Visus, die Spaltlampenuntersuchung, die beidseitige Augeninnendruckmessung sowie die Funduskopie in Mydriasis.
| Diagnostik-Methode | Indikation / Empfehlung |
|---|---|
| Vorderkammerpunktion (PCR/Ak) | Sollte bei Verdacht auf CMV-Uveitis, atypischem Verlauf oder fehlendem Therapieansprechen erfolgen. |
| Serologie (Blut) | Soll nicht erfolgen (hohe Durchseuchung der Bevölkerung mit HSV, VZV, CMV macht Ergebnisse obsolet). |
| Apparative Zusatzdiagnostik | FLA, OCT oder Gonioskopie je nach klinischem Befund und Komplikationen. |
Therapie der herpetischen Uveitis (HSV, VZV, CMV)
Eine akute herpetische anteriore Uveitis soll stets behandelt werden. Die Basis bildet die systemische antivirale Therapie, da topische Virostatika nur additiv wirken.
| Erreger | Systemische Therapie (Erwachsene) | Topische Ergänzung |
|---|---|---|
| HSV / VZV | Aciclovir 5x 400-800 mg p.o./Tag ODER Valaciclovir 2-3x 500-1000 mg p.o./Tag | Aciclovir 3% oder Ganciclovir 0,15% (5x/Tag) |
| CMV | Valganciclovir 2x 900 mg p.o./Tag | Ganciclovir 0,15% |
Begleittherapie bei HSV/VZV/CMV:
- Antientzündlich: Topische Kortikosteroide (z. B. Prednisolonacetat 1 % oder Dexamethason 0,1 %). Bei Steroid-Respondern Ausweichpräparate wie Loteprednoletabonat 0,5 % nutzen.
- Synechien-Prophylaxe: Bei ausgeprägter Inflammation medikamentöse Mydriasis/Zykloplegie.
- Drucksenkung: Primär Carboanhydrase-Inhibitoren, Betablocker oder Alpha-Agonisten. Prostaglandine/Prostamide sollten nur nachrangig verwendet werden. Bei topischem Versagen: systemisches Acetazolamid.
- Monitoring: Bei systemischer Virostatika-Gabe hausärztliche/internistische Kontrollen (Nieren-, Leber-, Knochenmarksfunktion) durchführen.
Therapie der Fuchs-Uveitis
Das Management der Fuchs-Uveitis unterscheidet sich grundlegend von der herpetischen Form, da die Entzündung selbst kaum auf Medikamente anspricht.
- Kortikosteroide: Topische oder systemische Kortikosteroide sollen nicht eingesetzt werden (kein Nutzen, aber hohes Komplikationsrisiko).
- Immunmodulation: Eine systemische immunmodulierende Therapie soll nicht erfolgen.
- Drucksenkung: Primär Carboanhydrase-Inhibitoren, Betablocker oder Alpha-Agonisten. Prostaglandine sind hier eine gleichwertige Alternative.
Rezidivprophylaxe
Die herpetische Uveitis neigt zu Rezidiven, die das Risiko für Funktionsverluste erhöhen. Bei der Fuchs-Uveitis ist keine Prophylaxe möglich.
| Erreger | Prophylaxe-Schema |
|---|---|
| HSV / VZV | Aciclovir (z. B. 2x 400 mg p.o./Tag) für bis zu 1 Jahr. Kombinierbar mit topischen Steroiden (max. 2x/Tag). Alternativ: Valaciclovir (z. B. 2x 500 mg p.o./Tag). |
| CMV | Valganciclovir (z. B. 2x 450 mg p.o./Tag) oder topisches Ganciclovir 0,15 %. |
Management von Komplikationen
- Sekundäres Offenwinkelglaukom: Kontrollen und apparative Diagnostik (Gesichtsfeld, OCT) wie beim primären Offenwinkelglaukom.
- Glaskörpertrübungen (v. a. Fuchs-Uveitis): Keine systemischen Steroide. Bei relevanter Visusminderung kann eine Pars-Plana-Vitrektomie erwogen werden.
- Operative Eingriffe (Katarakt, Glaukom): Bei herpetischer Uveitis nur im entzündungsfreien Intervall von mindestens 3 Monaten operieren (unter perioperativer Virostatika-Abschirmung). Bei Fuchs-Uveitis kann auch im Reizzustand operiert werden.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei Verdacht auf virale anteriore Uveitis auf eine Serologie im Blut – sie ist obsolet. Setzen Sie bei der Fuchs-Uveitis niemals Kortikosteroide ein, da diese wirkungslos sind und lediglich Komplikationen provozieren.