Okuläre Graft-versus-Host-Erkrankung: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die okuläre GvHD tritt nach allogener Stammzelltransplantation auf und äußert sich meist als schweres Trockenes Auge.
- •Eine topische immunsuppressive Prophylaxe wird aufgrund fehlender Evidenz und möglicher Nebenwirkungen nicht empfohlen.
- •Augenärztliche Screening-Untersuchungen sollen vor der Transplantation sowie 3, 12 und 24 Monate danach erfolgen.
- •Die Therapie erfolgt stufenweise und frühzeitig mit Tränenersatzmitteln, topischen Kortikosteroiden und Ciclosporin.
Hintergrund
Die okuläre Graft-versus-Host-Erkrankung (GvHD) ist eine immunologische Abstoßungsreaktion nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (aHSZT). Sie betrifft vor allem die Augenoberfläche und führt zu einem schweren, rapide fortschreitenden hyposekretorischen und evaporativen Trockenen Auge sowie schweren entzündlichen Reaktionen.
Der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung einer okulären GvHD ist das Vorliegen einer systemischen GvHD (insbesondere der Haut). Weitere diskutierte Risikofaktoren sind ein präexistenter Verlust von Meibomdrüsen, Diabetes mellitus und klimatische Umgebungsbedingungen während der Transplantation.
Krankheitsformen und Schweregrade
Zur besseren Diagnose und Therapiesteuerung soll die Erkrankung in eine akute und chronische Form eingeteilt werden.
- Akute okuläre GvHD: Tritt meist innerhalb der ersten 100 Tage nach aHSZT auf (bei ca. 10 % der Patienten). Zeigt sich als sich schnell verschlechternde pseudomembranöse Entzündung.
- Chronische okuläre GvHD: Beginnt schleichend, durchschnittlich 6 bis 24 Monate nach aHSZT (bei 50-80 % der Patienten). Der Beginn fällt oft mit dem Ausschleichen der systemischen Immunsuppression zusammen.
Stadieneinteilung der akuten GvHD (nach Jabs et al.)
| Stadium | Klinisches Bild |
|---|---|
| I | Konjunktivale Hyperämie |
| II | Hyperämie und Chemosis und/oder serosanguinöses Exsudat |
| III | Pseudomembranöse Konjunktivitis |
| IV | Pseudomembranöse Konjunktivitis und korneale epitheliale Ablösungen |
Schweregradeinteilung der chronischen GvHD (nach NIH)
| Grad | Klinisches Bild |
|---|---|
| 0 | Keine Symptome |
| 1 | Milde Symptome oder asymptomatisch (Tränenersatzmittel < 3x/Tag) |
| 2 | Moderate Symptome, Alltag teilweise beeinträchtigt (Tropfen >3x/Tag oder Plugs), keine neue Sehverschlechterung |
| 3 | Schwere Symptome, Alltag signifikant beeinträchtigt, Arbeitsunfähigkeit oder Sehverschlechterung durch Keratitis |
Diagnostik und Screening
Eine topische immunsuppressive Prophylaxe sollte nicht erfolgen, da die Evidenz fehlt und Nebenwirkungen nachteilig sein können. Stattdessen ist ein engmaschiges Screening entscheidend.
Empfohlene Untersuchungszeitpunkte:
- Vor der aHSZT (Screeninguntersuchung)
- Nach der aHSZT bei beschwerdefreien Patienten: nach 3, 12 und 24 Monaten
- Bei Auftreten von Augenbeschwerden: zeitnah
Mindestanforderungen an die Untersuchung:
- Bestimmung der Sehschärfe (beste Korrektur)
- Schirmertest (bei Kindern eher verzichten, um Adhärenz nicht zu gefährden)
- Spaltlampenuntersuchung der vorderen Augenabschnitte (inkl. Vitalfärbung, Meibomdrüsenexpression, Ektropionieren der Lider)
- Messung des Augeninnendrucks
- Untersuchung des zentralen Fundus (zumindest bei Erstuntersuchung)
Therapie
Die Behandlung soll frühzeitig erfolgen und kann bereits bei Verdacht auf eine beginnende okuläre GvHD initiiert werden. Die Therapie erfolgt in der Regel ambulant; bei schweren Komplikationen (z. B. Hornhautulkus) stationär.
| Stufe | Therapiemaßnahme | Bemerkung |
|---|---|---|
| Basistherapie | Tränenersatzmittel, Lidrandpflege, Verdunstungsschutzbrillen | Sollen als Basis verordnet werden |
| Frühzeitige Eskalation | Topische Kortikosteroide, topisches Ciclosporin | Kontrollen von Hornhautepithel und Augeninnendruck zwingend erforderlich |
| Bei Entzündungskontrolle | Punctum plugs | Nur unter ausreichender Behandlung der Entzündungsreaktion einsetzen |
| Bei Zunahme der Schädigung | Skleralkontaktlinsen, autologe/allogene Serumaugentropfen, Insulin-Augentropfen | Trotz benetzender und anti-entzündlicher Therapie |
| Schwere Komplikationen | Amnionmembran- oder Hornhaut(teil)transplantation | Bei Ulzerationen und persistierenden Epitheldefekten |
Bei einer Verschlechterung der okulären Oberfläche sollte frühzeitig mit den behandelnden Hämato-Onkologen eine Erhöhung der systemischen Immunsuppression besprochen werden.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei asymptomatischen Patienten nach aHSZT unaufgefordert Screening-Untersuchungen nach 3, 12 und 24 Monaten durch. Verzichten Sie bei Kindern ggf. auf den Schirmer-Test, um die Compliance für die restliche Untersuchung zu erhalten.