Ulcus cruris venosum: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) der Beinvenen ist der Goldstandard der apparativen Diagnostik.
- •Die medizinische Kompressionstherapie ist die konservative Standardtherapie und beschleunigt die Abheilung signifikant.
- •Bei begleitender PAVK ist eine Kompression ab einem ABI > 0,5 oder Knöchelarteriendruck > 60 mmHg indiziert.
- •Bei stagnierender Wundheilung nach 6 Wochen müssen Diagnose und Therapie reevaluiert werden (ggf. Biopsie).
- •Eine frühzeitige operative oder ablative Therapie des oberflächlichen Venensystems senkt das Rezidivrisiko.
Hintergrund
Das Ulcus cruris venosum (UCV) stellt die schwerste Verlaufsform der chronischen venösen Insuffizienz (CVI) dar. Maßgeblich für die Entstehung ist ein venöser Hochdruck, der durch Reflux, Obstruktion oder beides bedingt ist. Ein UCV ist von Beginn an als chronische Wunde zu betrachten.
Klassifikation
Die Stadieneinteilung der CVI erfolgt international nach der CEAP-Klassifikation. Für den klinischen Alltag ist mindestens die klinische Klassifikation ("C") erforderlich:
| Stadium | Klinische Zeichen |
|---|---|
| C0 | Keine sichtbaren/tastbaren Zeichen |
| C1 | Besenreiser, retikuläre Varizen |
| C2 | Varikose |
| C3 | Ödem |
| C4 | Hautveränderungen (Pigmentierung, Ekzem, Dermatoliposklerose, Corona phlebectatica) |
| C5 | Abgeheiltes Ulcus cruris venosum |
| C6 | Florides Ulcus cruris venosum |
Diagnostik
Die Basisdiagnostik umfasst eine detaillierte Anamnese sowie die klinische Untersuchung mit Inspektion und Palpation (inklusive Fußpulse und Prüfung auf begleitendes Lymphödem mittels Kaposi-Stemmer-Zeichen).
- Apparative Diagnostik: Zur Erstdiagnostik soll eine farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) der Beinvenen erfolgen.
- Arterieller Status: Zusätzlich zur Palpation der Fußpulse sollte der Ankle-Brachial-Index (ABI) gemessen werden.
- Fotodokumentation: Soll bei Erstvorstellung und danach mindestens alle 4 Wochen erfolgen.
- Bakteriologischer Abstrich: Soll nur bei klinischem Verdacht auf eine Wundinfektion nach vorheriger Wundreinigung erfolgen (bevorzugt Levine-Technik, keine Z-Technik).
- Biopsie: Bei ausbleibender Heilungstendenz nach 6 Wochen leitlinienkonformer Therapie sollten Gewebebiopsien entnommen werden (Ausschluss von Malignomen wie dem spinozellulären Karzinom).
Konservative Therapie
Die medizinische Kompressionstherapie soll nach Prüfung der Kontraindikationen als Standardtherapie eingesetzt werden, da sie die Abheilung beschleunigt.
Kontraindikationen der Kompressionstherapie
| Kontraindikation | Kriterien / Bemerkung |
|---|---|
| Fortgeschrittene PAVK | ABI < 0,5, Knöchelarteriendruck < 60 mmHg, Zehendruck < 30 mmHg |
| Herzinsuffizienz | Dekompensiert (NYHA Stadium III + IV) |
| Phlegmasia coerulea dolens | Absolute Kontraindikation |
Wichtig bei begleitender PAVK: Bei einem ABI > 0,5 oder einem Knöchelarteriendruck > 60 mmHg sollte eine Kompressionstherapie erfolgen. Das Dogma "keine Kompression bei PAVK" gilt nicht mehr uneingeschränkt.
Praktische Umsetzung der Kompression
- Entstauungsphase: Phlebologische Kompressionsverbände (PKV) sollten über 24 Stunden angelegt bleiben. Auf adäquate Unter- und Aufpolsterung ist zu achten.
- Erhaltungstherapie: Wechsel auf zweilagige Ulkus-Kompressionsstrumpfsysteme sollte erfolgen.
- Schmerzmanagement: Patienten sollen darüber informiert werden, dass lokale Schmerzen unter Kompression abnehmen sollten. Eine Schmerzzunahme muss abgeklärt werden.
Physikalische Maßnahmen
Patienten sollen zu regelmäßiger körperlicher Aktivität (Gehübungen, Fußgymnastik) angeleitet werden, da die Kompression erst durch die Muskelpumpe voll wirkt. Bei eingeschränkter Sprunggelenksbeweglichkeit soll eine Mobilisation erfolgen. Eine Balneotherapie sollte bei floridem UCV wegen des Infektionsrisikos unterbleiben.
Invasive Therapie
Bei Patienten mit UCV soll frühzeitig eine operative oder ablative Therapie der zugrundeliegenden Pathophysiologie (z. B. hämodynamisch relevanter Reflux im oberflächlichen Venensystem) angestrebt werden. Dies führt zu einer schnelleren Abheilung und senkt das Rezidivrisiko signifikant.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie bei jedem Patienten mit Ulcus cruris venosum den ABI. Ein ABI > 0,5 schließt eine Kompressionstherapie nicht aus, erfordert aber eine angepasste Materialwahl und engmaschige Kontrollen.