Diagnostik und Therapie der Varikose: S2k-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Duplex-Sonographie ist das bildgebende Verfahren der 1. Wahl zur Diagnostik der Varikose.
- •Zur Stadieneinteilung der Erkrankung sollte die klinische CEAP-Klassifikation angewendet werden.
- •Die Kompressionstherapie ist in allen Stadien der Varikose und chronisch venösen Insuffizienz indiziert.
- •Invasive Therapien (operativ, endovenös-thermisch, chemisch) sollen sich am Ursprung des Refluxes orientieren.
- •Nach invasiven Eingriffen am oberflächlichen Venensystem wird eine initiale Kompressionstherapie empfohlen.
Hintergrund
Die primäre Varikose ist eine degenerative Erkrankung der Venenwand im oberflächlichen Venensystem. Sie ist progredient und kann unbehandelt zu Komplikationen wie chronischen Ödemen, trophischen Hautveränderungen, Ulcus cruris venosum oder oberflächlichen Venenthrombosen führen.
Klassifikation und Diagnostik
Zur Charakterisierung der Varikose sollte die klinische Einteilung nach der CEAP-Klassifikation verwendet werden.
| Klasse | Klinische Zeichen |
|---|---|
| C0 | Keine sichtbaren oder tastbaren Zeichen einer venösen Insuffizienz |
| C1 | Besenreiser und / oder retikuläre Varizen |
| C2 | Varikose |
| C3 | Ödem |
| C4a | Pigmentierung, Ekzem |
| C4b | Atrophie blanche, Dermatoliposklerose |
| C5 | Abgeheiltes Ulcus cruris venosum |
| C6 | Florides Ulcus cruris venosum |
Die Anamnese und klinische Untersuchung (am stehenden Patienten) sollen die Grundlage für die weiterführende Diagnostik bilden.
- Duplex-Sonographie: Soll als Methode der 1. Wahl und als Grundlage für die differenzierte Indikationsstellung vor einer Sanierung eingesetzt werden.
- PPG/LRR und VVP: Können als Screening oder zur Verlaufskontrolle eingesetzt werden. Eine OP-Indikation soll nicht allein daraus abgeleitet werden.
- Phlebographie, CT und MRT: Sollen nicht in der primären Diagnostik eingesetzt werden.
Konservative Therapie
Die konservative Therapie kann in jedem Stadium in Betracht gezogen werden.
- Kompressionstherapie: Kann in allen Stadien eingesetzt werden. Alle Patienten mit venösen Beschwerden (C1s-C6) sollen zur Linderung eine Kompression erhalten. Zur Steigerung der Adhärenz soll der niedrigste medizinisch vertretbare Ruheanpressdruck gewählt werden.
- Medikamentöse Therapie: Wenn eine Sanierung nicht möglich/gewünscht ist oder Symptome persistieren, kann eine medikamentöse Therapie eingesetzt werden. Diese sollte langfristig angelegt sein.
| Wirkstoff | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Roter Weinlaubextrakt (AS 195) | Ödemreduktion, Symptomverbesserung | Volle Wirkung erst nach 2-4 Wochen |
| Rosskastanienextrakt | Ödemreduktion | Volle Wirkung erst nach 2-4 Wochen |
| Oxerutin | Ödemreduktion, Symptomverbesserung | Volle Wirkung erst nach 2-4 Wochen |
Invasive Therapie
Das therapeutische Konzept soll sich am Ursprung des Refluxes (proximaler Insuffizienzpunkt) orientieren. Das Gebot der minimalen Invasivität soll berücksichtigt werden.
Kontraindikationen für elektive Operationen
| Art der Kontraindikation | Bedingung |
|---|---|
| Absolut | Akute tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose |
| Absolut | pAVK ab Stadium III nach Fontaine (außer Spezialindikationen) |
| Absolut | Bekannte Schwangerschaft |
| Absolut | Moribunder Patient (ASA 5) |
| Relativ | pAVK Stadium IIb nach Fontaine |
| Relativ | Gravierende Hämostasestörung |
| Relativ | Schweres Lymphödem |
| Relativ | Sehr schwere Allgemeinerkrankung (ab ASA 4) |
Operative und endovenöse Verfahren
Je nach Indikation sollen venenentfernende Techniken (z. B. Crossektomie, Stripping, Phlebektomie) oder venenerhaltende Konzepte (z. B. CHIVA, extraluminale Valvuloplastie) eingesetzt werden.
- Crossektomie: Zur Vermeidung von Rezidiven aus der Leistenregion soll eine technisch einwandfreie Crossektomie durchgeführt werden.
- Stripping: Die Durchführung von proximal nach distal kann vorteilhaft sein, da hierbei weniger sensible Nervenläsionen beobachtet wurden.
- Tumeszenz-Lokalanästhesie (TLA): Bei der Verwendung findet ein Off-Label-Use statt, worüber der Patient zwingend aufgeklärt werden soll.
- Endovenöse/Chemische Verfahren: Neben der offenen Chirurgie stehen endovenös thermische Ablationsverfahren (Laser, Radiofrequenz, Heißdampf) sowie chemische Verfahren (Flüssig- und Schaumsklerosierung, Cyanoacrylatkleber) zur Verfügung.
Postinterventionelle Nachbehandlung
Nach operativen oder endovenös-thermischen Eingriffen sollte eine initiale postoperative Kompressionstherapie durchgeführt werden. Art und Dauer können individuell festgelegt werden. Eine Langzeitkompression zur reinen Verbesserung des klinischen Ansprechens nach invasiven Therapien wird nicht empfohlen, es sei denn, es persistieren Restsymptome der chronischen venösen Insuffizienz.
💡Praxis-Tipp
Klären Sie Patienten bei der Anwendung der Tumeszenz-Lokalanästhesie (TLA) zwingend über den Off-Label-Use auf. Weisen Sie bei der Verordnung pflanzlicher Venenmedikamente darauf hin, dass die volle Wirkung erst nach 2-4 Wochen eintritt.