Parkinson-Krankheit: Aktuelle S2k-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Der Begriff 'Parkinson-Krankheit' (PK) ersetzt das 'idiopathische Parkinson-Syndrom' (IPS), da genetische Ursachen zunehmend erkannt werden.
- •Zur klinischen Diagnosestellung sollen die MDS-Kriterien von 2015 angewendet werden.
- •Die cMRT wird frühzeitig zur Differenzialdiagnostik empfohlen, ergänzend können DAT-SPECT und TCS eingesetzt werden.
- •Die initiale medikamentöse Monotherapie richtet sich nach Alter, Komorbiditäten und Symptomlast.
- •Ergoline Dopaminagonisten und Anticholinergika sollen nicht mehr standardmäßig eingesetzt werden.
- •Bei motorischen Fluktuationen kommen Kombinationsbehandlungen, Pumpentherapien oder die Tiefe Hirnstimulation (THS) zum Einsatz.
Hintergrund
Die Nomenklatur hat sich geändert: Der Begriff "Parkinson-Krankheit" (PK) wird gegenüber "idiopathisches Parkinson-Syndrom" (IPS) bevorzugt, da ein relevanter Teil der Erkrankungen genetisch bedingt ist. Die PK ist eine Lewy-Körperchen-Krankheit, die zu einem Parkinson-Syndrom führt (Bradykinese plus Rigor, Tremor oder posturale Instabilität).
Diagnostik
Zur klinischen Diagnosestellung sollen die MDS-Kriterien (2015) angewendet werden, da sie eine höhere Sensitivität und Spezifität als die UK-Brain-Bank-Kriterien aufweisen. Ein langfristiges klinisches Follow-up (> 5 Jahre) ist für die Diagnosegenauigkeit entscheidend.
| Diagnostik-Tool | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Klinische Kriterien | MDS-Kriterien (2015) | Goldstandard der klinischen Diagnose |
| cMRT | Frühzeitig empfohlen | Zum Ausschluss sekundärer/atypischer Parkinson-Syndrome |
| Hirnparenchymsonographie (TCS) | Kann erwogen werden | Beurteilung von Substantia nigra, Nucleus lentiformis, 3. Ventrikel |
| DAT-SPECT | Bei unklarem Syndrom | Nachweis eines nigro-striatalen Defizits |
| FDG-PET / MIBG-Szintigraphie | Kann erwogen werden | Zur Abgrenzung von atypischen Parkinson-Syndromen (z.B. MSA) |
| Genetik | Bei Manifestation <50 J. oder positiver Familienanamnese | Untersuchung von u.a. PRKN, PINK1, DJ1, LRRK2, SNCA, VPS35 |
Hinweis: Der akute Levodopa- oder Apomorphin-Test sollte nicht routinemäßig eingesetzt werden, gilt aber als supportives Kriterium der MDS-Kriterien (bei >30% Besserung im UPDRS III).
Medikamentöse Therapie
Die Wahl der initialen Monotherapie hängt von Alter, Komorbiditäten und Schweregrad ab. Bei biologisch jüngeren Patienten sollte eine Bevorzugung von Dopaminagonisten oder MAO-B-Hemmern erwogen werden, um motorische Komplikationen hinauszuzögern. Patienten, die Levodopa benötigen, sollen dieses jedoch erhalten.
| Substanzklasse | Wirkstoffe (Beispiele) | Bemerkung |
|---|---|---|
| Levodopa | Levodopa + Benserazid/Carbidopa | Retard-Präparate nur zur Nacht; schnelllösliche zur Coupierung von Off-Phasen |
| Dopaminagonisten | Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin, Piribedil, Apomorphin | Non-ergoline bevorzugen; ergoline Derivate sollen nicht mehr eingesetzt werden |
| MAO-B-Hemmer | Selegilin, Rasagilin, Safinamid | Safinamid nur in Kombination mit Levodopa bei Fluktuationen |
| COMT-Hemmer | Entacapon, Opicapon, Tolcapon | Tolcapon nur 2. Wahl wegen Hepatotoxizität |
| NMDA-Antagonisten | Amantadin | Einsatz u.a. bei Dyskinesien |
Anticholinergika sollen aufgrund des ungünstigen Nutzen-Risiko-Profils nicht mehr eingesetzt werden (Ausnahme: therapieresistenter Tremor in absoluten Einzelfällen).
Therapie von Komplikationen
Fluktuationen
Bei Wirkfluktuationen stehen folgende Optionen gleichwertig zur Verfügung:
- Fraktionierung der Levodopa-Gaben
- Zusätzliche Gabe von Dopaminagonisten, MAO-B-Hemmern oder COMT-Hemmern
- Levodopa-Präparate mit modifizierter Galenik
Dyskinesien
- Amantadin sollte zur Reduktion Levodopa-induzierter Dyskinesien eingesetzt werden.
- Safinamid kann bei mittelgradigen bis schweren Dyskinesien erwogen werden.
Nicht-motorische Symptome
Die Therapie nicht-motorischer Symptome ist essenziell für die Lebensqualität:
| Symptom | Therapieempfehlung |
|---|---|
| Kognitive Störungen / Demenz | Rivastigmin (Donepezil off-label); Kognitives Training |
| Depression | Optimierung der Dopaminergika (Pramipexol); Venlafaxin, Desipramin, Citalopram, Sertralin |
| Psychose | 1. Auslöser reduzieren, 2. Clozapin (Quetiapin off-label) |
| Blasenfunktionsstörungen | Antimuskarinika (Solifenacin, Trospium), Mirabegron |
| Orthostatische Hypotonie | Auslöser meiden, Antihypertensiva reduzieren, blutdrucksteigernde Medikamente |
| Schlafstörungen | Schlafhygiene, Anpassung der dopaminergen Therapie; bei RBD: sichere Umgebung, Clonazepam/Melatonin |
Invasive Therapien
Invasive Verfahren sollten geprüft werden bei:
- ≥ 5 Levodopa-Einnahmen/Tag
- ≥ 2 h Off-Symptome/Tag
- ≥ 1 h störende Dyskinesien/Tag
Optionen:
- Pumpentherapien: Apomorphin-Pumpe oder Levodopa-Carbidopa-Intestinal-Gel (LCIG).
- Tiefe Hirnstimulation (THS): Bevorzugt im Nucleus subthalamicus (STN). Indiziert bei motorischen Fluktuationen/Dyskinesien oder schwerem Tremor.
- Ablative Verfahren: Pallidotomie oder MRgFUS (unilateral) in speziellen Fällen.
Fahreignung
Mit der Diagnose ist die Fahreignung für Lkw/Bus (Gruppe 2) in der Regel nicht gegeben. Für Pkw (Gruppe 1) kann sie nach individueller Beurteilung (inkl. neuropsychologischer Testung) bei erfolgreicher Therapie gegeben sein.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie zur Diagnosestellung die MDS-Kriterien von 2015 anstelle der veralteten UK-Brain-Bank-Kriterien. Setzen Sie Anticholinergika aufgrund ihres ungünstigen Nebenwirkungsprofils nicht mehr als Standardtherapie ein.