Schizophrenie Behandlung: S3-Leitlinie DGPPN

Hintergrund

Die S3-Leitlinie Schizophrenie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) aus dem Jahr 2025 stellt eine umfassende Aktualisierung dar. Sie wurde erstmals in ein "Living Guideline"-Format überführt, um zukünftig jährliche Anpassungen an den aktuellen Stand der Wissenschaft zu ermöglichen.

Die Leitlinie betont ein integratives, biopsychosoziales Krankheitsverständnis der Schizophrenie. Neben der Reduktion der Positiv- und Negativsymptomatik rücken komplexe Therapieziele wie die Verbesserung der Lebensqualität, soziale Teilhabe und Recovery in den Vordergrund.

Für eine erfolgreiche Behandlung wird ein phasenadaptiertes, multiprofessionelles Vorgehen empfohlen. Dieses umfasst neben der Psychopharmakotherapie auch psychotherapeutische, psychosoziale und rehabilitative Interventionen, die im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung abgestimmt werden sollen.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für den klinischen Alltag:

Diagnostik

Laut Leitlinie soll die Diagnose einer Schizophrenie anhand operationalisierter Kriterien (in Deutschland verbindlich nach ICD-10) gestellt werden. Bei jeder neu aufgetretenen psychotischen Symptomatik wird eine umfassende organische Differentialdiagnostik empfohlen.

Bei einer Erstmanifestation sollen unter anderem folgende Untersuchungen angeboten werden:

• Komplette körperliche und neurologische Untersuchung

• Blutuntersuchungen (Differentialblutbild, Nüchternblutzucker, Leber- und Nierenwerte, Elektrolyte, CRP, TSH)

• Drogenscreening im Urin

• Strukturelle Bildgebung des Gehirns mittels kraniellem MRT

Zudem wird fakultativ eine Liquorpunktion bei klinischen Hinweisen auf eine sekundäre Genese sowie ein EEG bei Verdacht auf ein epileptisches Geschehen empfohlen.

Pharmakotherapie in der Akutphase

Es wird empfohlen, die antipsychotische Medikation so niedrig wie möglich und so hoch wie nötig zu dosieren (starke Empfehlung). Die Auswahl des Präparats soll sich primär am Nebenwirkungsprofil, den Vorerfahrungen und den Präferenzen der betroffenen Person orientieren.

Eine antipsychotische Monotherapie sollte laut Leitlinie bevorzugt werden (schwache Empfehlung). Bei unzureichendem Ansprechen nach zwei bis vier Wochen in adäquater Dosierung wird ein Wechsel auf ein anderes Antipsychotikum empfohlen.

Bei einer gesicherten pharmakologischen Behandlungsresistenz soll ein Behandlungsversuch mit Clozapin angeboten werden (starke Empfehlung). Hierbei sollte ein Clozapinspiegel von mindestens 350 ng/ml angestrebt werden.

Langzeittherapie und Rezidivprophylaxe

Zur Rezidivprophylaxe soll eine kontinuierliche antipsychotische Pharmakotherapie angeboten werden (starke Empfehlung). Eine intermittierende Behandlung wird nur in Ausnahmefällen bei vorliegenden Gründen gegen eine kontinuierliche Gabe empfohlen.

Depot-Antipsychotika stellen eine wirksame Alternative zur oralen Medikation dar. Sie sollten in der Rezidivprophylaxe als Behandlungsoption angeboten werden, wobei die Auswahl anhand des Nebenwirkungsprofils und des Injektionsintervalls erfolgen sollte.

Psychotherapie und psychosoziale Interventionen

Die Leitlinie empfiehlt den Einsatz verschiedener psychotherapeutischer Verfahren als Ergänzung zur Pharmakotherapie. Folgende Interventionen sollen unter anderem angeboten werden:

• Störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie (KVT) zur Besserung der Positiv- und Negativsymptomatik

• Strukturierte Psychoedukation über mehrere Sitzungen, präferentiell unter Einbezug der Angehörigen

• Metakognitives Training zur Reduktion der Positivsymptomatik

• Kognitive Remediation bei Beeinträchtigungen der kognitiven Prozesse

Dosierung

Die Leitlinie gibt folgende Orientierungswerte für die orale Dosierung ausgewählter Antipsychotika in der Akutbehandlung bei chronisch erkrankten Personen an. Bei Ersterkrankungen werden etwa 30 % niedrigere, bei älteren Menschen etwa 50 % niedrigere Dosierungen empfohlen.

Wirkstoff	Startdosis (mg/Tag)	Empfohlene Höchstdosis (mg/Tag)	Zugelassene Höchstdosis (mg/Tag)
Amisulprid	200 - 800	800	1200
Cariprazin	1,5	6	6
Flupentixol	5 - 15	20	40
Fluphenazin	2 - 10	20	40
Haloperidol	1 - 2	10	20
Perphenazin	8 - 12	24	24
Quetiapin	150 - 500	800	800
Sertindol	12 - 20	20	24
Zuclopenthixol	20 - 60	60	150

Es wird betont, dass die Dosisäquivalente nicht als präzise Dosierungsrichtlinie zu verstehen sind, sondern individuell nach Wirksamkeit und Verträglichkeit angepasst werden müssen.

Kontraindikationen

Laut Leitlinie bestehen für den Einsatz von Antipsychotika je nach Substanzgruppe unterschiedliche relative Kontraindikationen. Vor einer Verordnung muss eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.

Zu den relativen Kontraindikationen zählen unter anderem:

• Akute Intoxikationen durch zentral wirksame Substanzen

• Engwinkelglaukom

• Pylorusstenose und Prostatahypertrophie

• Kardiale Vorschädigung

• Leber- und Nierenvorschädigungen

• Leukopenie und prolaktinabhängige Tumoren

• Schwere Hypotonie und hirnorganische Erkrankungen

• Epilepsie und Schädigungen des extrapyramidal-motorischen Systems

• Anamnestisch bekanntes Malignes Neuroleptisches Syndrom

Praxis-Tipp

Die Leitlinie rät zu einem wachsamen Nebenwirkungsmanagement, insbesondere hinsichtlich metabolischer Veränderungen. Es wird empfohlen, bereits bei einer Gewichtszunahme von mehr als 3 % des Ausgangsgewichts aktiv zu intervenieren. Neben Lebensstilinterventionen soll in diesen Fällen ein Behandlungsversuch mit Metformin (Off-Label-Use) zur Gewichtsreduktion angeboten werden, sofern die antipsychotische Medikation fortgeführt werden muss.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist der Einsatz von Clozapin bei Schizophrenie indiziert?

Laut Leitlinie soll ein Behandlungsversuch mit Clozapin bei einer gesicherten pharmakologischen Behandlungsresistenz angeboten werden. Dabei wird ein Clozapinspiegel von mindestens 350 ng/ml im Blut empfohlen, sofern keine Verträglichkeitsprobleme bestehen.

Wie lange sollte die antipsychotische Erhaltungstherapie durchgeführt werden?

Die Leitlinie verzichtet auf starre Zeitvorgaben für die Dauer der Rezidivprophylaxe. Es wird empfohlen, die Behandlungsdauer individuell anhand von Faktoren wie der Schwere der Indexepisode, dem Ansprechen auf die Therapie und möglichen Nebenwirkungen gemeinsam mit der betroffenen Person festzulegen.

Welche Medikamente helfen bei prädominanter Negativsymptomatik?

Bei prädominanten Negativsymptomen sollte laut Leitlinie Amisulprid in niedriger Dosierung oder Cariprazin angeboten werden. Zudem wird empfohlen, auf Präparate mit einer starken Blockade des D2-Rezeptors zu verzichten, um sekundäre Negativsymptome zu vermeiden.

Wie wird eine akute Katatonie medikamentös behandelt?

Als pharmakologische Therapie der akuten Katatonie kann zeitlich begrenzt Lorazepam angeboten werden. Dies sollte gemäß Leitlinie in Kombination mit Antipsychotika erfolgen, die ein geringes Risiko für die Entwicklung eines malignen neuroleptischen Syndroms aufweisen.

Was empfiehlt die Leitlinie bei einer komorbiden posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS)?

Es wird empfohlen, Menschen mit Schizophrenie und einer komorbiden PTBS eine traumafokussierte Psychotherapie anzubieten. Hierzu zählen Verfahren wie Prolonged Exposure (PE) oder EMDR, da diese die PTBS-Symptomatik wirksam reduzieren können, ohne die Psychose zu verschlechtern.