Schizophrenie: S3-Leitlinie DGPPN

Hintergrund

Die Schizophrenie ist durch ein charakteristisches Störungsmuster gekennzeichnet, das fast alle psychischen Funktionen betrifft. Zu den Kernsymptomen gehören Positivsymptome wie Wahn und Halluzinationen sowie Negativsymptome wie Antriebsminderung und Affektverflachung.

Menschen mit Schizophrenie weisen eine deutlich erhöhte Mortalität auf, die zu einer Reduktion der Lebenserwartung um 10 bis 25 Jahre führt. Neben Suiziden sind vor allem somatische Komorbiditäten wie kardiovaskuläre und metabolische Erkrankungen hierfür verantwortlich.

Die Behandlung erfordert ein multiprofessionelles Vorgehen, das biologisch-somatische, psychotherapeutische und psychosoziale Aspekte integriert. Die partizipative Entscheidungsfindung (Shared Decision-Making) stellt dabei eine zentrale Säule der Therapieplanung dar.

Empfehlungen

Die S3-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Diagnostik und Therapie:

Diagnostik und Differentialdiagnostik

• Bei jeder neu aufgetretenen psychotischen Symptomatik wird eine organische Differentialdiagnostik empfohlen (starke Empfehlung).

• Die Basisdiagnostik bei Erstmanifestation umfasst eine körperliche und neurologische Untersuchung, Blutuntersuchungen, ein Drogenscreening sowie eine strukturelle Bildgebung (cMRT).

• Fakultativ sollte eine Liquorpunktion, ein EEG oder eine testpsychologische Untersuchung angeboten werden, wenn klinische Hinweise auf sekundäre Ursachen vorliegen.

Somatisches Monitoring

• Es wird eine regelmäßige Überwachung der somatischen Gesundheit zur Reduktion der hohen Mortalität empfohlen.

• Bei Risikofaktoren wie hohem Blutdruck, Adipositas oder Tabakkonsum soll eine entsprechende Behandlung nach geltenden Empfehlungen erfolgen.

Pharmakotherapie in der Akutphase

• Die Leitlinie empfiehlt eine antipsychotische Monotherapie als Mittel der Wahl.

• Die Dosierung sollte so niedrig wie möglich und so hoch wie nötig gewählt werden.

• Der Response-Status soll nach 2 bis 4 Wochen mittels geeigneter Skalen (z.B. PANSS, BPRS, CGI) überprüft werden (starke Empfehlung).

• Bei fehlendem Ansprechen wird nach Ausschluss sekundärer Ursachen ein Wechsel des Antipsychotikums empfohlen.

Rezidivprophylaxe und Langzeittherapie

• Zur Rezidivprophylaxe wird eine kontinuierliche antipsychotische Pharmakotherapie empfohlen (starke Empfehlung).

• Depotantipsychotika stellen eine wirksame Alternative zur oralen Medikation dar und sollten als Behandlungsalternative angeboten werden.

• Eine kontrollierte Dosisreduktion oder ein Absetzversuch kann im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung erwogen werden, erfordert jedoch ein kontinuierliches Monitoring über mindestens zwei Jahre.

Behandlung spezieller Symptomkomplexe

• Bei prädominanten Negativsymptomen wird die Gabe von Amisulprid in niedriger Dosis oder Cariprazin empfohlen.

• Bei pharmakologischer Behandlungsresistenz soll nach Risiko-Nutzen-Abwägung ein Behandlungsversuch mit Clozapin erfolgen (starke Empfehlung).

• Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) wird zur Therapieoptimierung bei Nebenwirkungen oder Non-Response empfohlen.

Dosierung

Die Leitlinie gibt folgende Orientierungswerte für die orale Dosierung ausgewählter Antipsychotika in der Akutbehandlung an:

Antipsychotikum	Minimale effektive Dosis (mg/Tag)	Startdosis (mg/Tag)	Ø Dosisbereiche (mg/Tag)
Amisulprid	k.A.	200 - 800	k.A.
Cariprazin	1,5	1,5	1,5 - 6
Flupentixol	k.A.	5 - 12	k.A.
Fluphenazin	2 - 3	k.A.	5 - 15
Perphenazin	1 - 2	k.A.	8 - 12
Sertindol	12 - 20	k.A.	k.A.
Zuclopenthixol	1 - 3	k.A.	20 - 60

Für die Umstellung von Antipsychotika werden folgende Strategien verglichen:

Strategie	Vorgehen	Indikation / Bewertung
Start-Stop	Plötzliches Absetzen und direkter Wechsel	Nur bei zwingendem sofortigen Absetzen wegen Nebenwirkungen
Cross-Taper	Überlappendes Auf- und Abdosieren beider Substanzen	Vergleichbar effektiv und verträglich, Standardvorgehen
Overlap-and-Taper	Fortsetzung der ersten Substanz bis die zweite aufdosiert ist	Geeignet für Umstellung auf Clozapin zur langsamen Eindosierung

Kontraindikationen

Relative Kontraindikationen für den Einsatz von Antipsychotika umfassen laut Leitlinie:

• Akute Intoxikationen durch zentral wirksame Substanzen

• Engwinkelglaukom und Pylorusstenose

• Prostatahypertrophie

• Kardiale Vorschädigung sowie Leber- und Nierenvorschädigungen

• Leukopenie und prolaktinabhängige Tumoren

• Schwere Hypotonie und hirnorganische Erkrankungen

• Epilepsie und Schädigung des extrapyramidal-motorischen Systems

• Anamnestisch bekanntes Malignes Neuroleptisches Syndrom

Praxis-Tipp

Ein abruptes Absetzen von Antipsychotika birgt ein hohes Risiko für Rebound-Psychosen und Absetzphänomene wie vegetative Entgleisungen oder Absetzdyskinesien. Die Leitlinie betont, dass eine Dosisreduktion stets in sehr kleinen Schritten (etwa 5 bis 20 Prozent der aktuellen Dosis) über Zeiträume von 6 bis 12 Wochen erfolgen sollte. Zudem wird vor der Diagnose einer echten Therapieresistenz der Ausschluss einer Pseudotherapieresistenz (z.B. durch Non-Adhärenz, Substanzkonsum oder zu niedrige Spiegel) dringend empfohlen.

Häufig gestellte Fragen

Wann spricht man von einer pharmakologischen Behandlungsresistenz bei Schizophrenie?

Eine Behandlungsresistenz liegt vor, wenn nach mindestens 12 Wochen Gesamtbehandlungsdauer mit zwei unterschiedlichen Antipsychotika in adäquater Dosierung keine ausreichende Symptomverbesserung eintritt. Zuvor muss laut Leitlinie eine Pseudotherapieresistenz ausgeschlossen werden.

Welches Medikament wird bei therapieresistenter Schizophrenie empfohlen?

Die Leitlinie empfiehlt bei gesicherter medikamentöser Behandlungsresistenz einen Behandlungsversuch mit Clozapin. Dabei sollte zur Therapieoptimierung ein Serumspiegel von mindestens 350 ng/ml angestrebt werden.

Wie lange sollte die antipsychotische Rezidivprophylaxe durchgeführt werden?

Die Leitlinie nennt keinen starren Zeitraum, betont jedoch, dass das Rezidivrisiko bei einem Absetzen nach einem Jahr auf 65 Prozent ansteigt. Die Behandlungsdauer sollte individuell unter Berücksichtigung von Krankheitsverlauf, Nebenwirkungen und psychosozialer Situation festgelegt werden.

Was ist bei der Umstellung von Antipsychotika zu beachten?

Es wird bevorzugt die Cross-Taper-Strategie (überlappendes Auf- und Abdosieren) oder die Overlap-and-Taper-Strategie empfohlen. Ein abruptes Absetzen (Start-Stop) sollte nur bei zwingenden Gründen wie schweren Nebenwirkungen erfolgen.

Welche Medikamente helfen bei prädominanten Negativsymptomen?

Es wird der Einsatz von Amisulprid in niedriger Dosierung oder Cariprazin empfohlen. Zudem kann bei unzureichendem Ansprechen eine Off-Label-Augmentation mit bestimmten Antidepressiva erwogen werden.