Intestinale Motilitätsstörungen: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Intestinale Motilitätsstörungen werden pathophysiologisch in Neuropathien, Myopathien und Mesenchymopathien unterteilt.
- •Die Basisdiagnostik dient primär dem Ausschluss einer mechanischen Obstruktion; invasive Tests sind schweren Fällen vorbehalten.
- •Bei der chronischen intestinalen Pseudoobstruktion (CIPO) ist eine adäquate Ernährung essenziell; Opioide sind zu vermeiden.
- •Die akute kolonische Pseudoobstruktion (ACPO) wird primär supportiv, bei Versagen medikamentös (Neostigmin) oder endoskopisch therapiert.
- •Bei Slow-Transit-Obstipation (STC) sind Ballaststoffe oft unwirksam; Laxanzien und Prokinetika (z. B. Prucaloprid) kommen zum Einsatz.
Hintergrund
Intestinale Motilitätsstörungen beruhen auf einer neuromuskulären Dysfunktion von Dünn- und/oder Dickdarm. Pathophysiologisch wird prinzipiell zwischen enterischen Neuropathien, Myopathien und Mesenchymopathien (Störungen der interstitiellen Cajal-Zellen oder Gliazellen) unterschieden. Sie können primär (idiopathisch/genetisch) oder sekundär infolge anderer Erkrankungen auftreten.
Wichtige Krankheitsbilder
Die Leitlinie definiert folgende Hauptentitäten im Bereich der intestinalen Motilitätsstörungen:
- Chronische intestinale Pseudoobstruktion (CIPO): Schwere Störung mit intermittierenden oder chronischen (Sub-)Ileussymptomen ohne mechanische Obstruktion. Häufigste Symptome: Überblähung (75 %), Schmerzen (58 %), Übelkeit (49 %).
- Akute kolonische Pseudoobstruktion (ACPO / Ogilvie-Syndrom): Massive Kolondilatation, die sich in wenigen Tagen entwickelt. Oft assoziiert mit schweren Grunderkrankungen.
- Idiopathisches Megakolon/-rektum (IMC): Anhaltende Dilatation ohne organische Ursache.
- Morbus Hirschsprung: Angeborene Aganglionose des distalen Darms, die zu einer funktionellen Obstruktion führt.
- Slow Transit Constipation (STC): Starke, das Krankheitsbild dominierende Verzögerung des Kolontransits.
- Beckenbodendyssynergie: Frustrane Entleerung durch mangelnde Koordination (fehlende Relaxation des Sphinkterapparats beim Pressen).
| ACPO-Assoziationen | Beispiele |
|---|---|
| Infektiös/Entzündlich | Sepsis, Pneumonie, Pankreatitis, akute Cholezystitis |
| Kardio-/Zerebrovaskulär | Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Schlaganfall |
| Metabolisch | Hypokaliämie, Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus |
| Medikamentös | Opiate, Anticholinergika, Clonidin, Kalzium-Kanalblocker |
| Trauma/OP | Beckentrauma, Kaiserschnitt, Organtransplantation |
Diagnostik
Bei Verdacht auf eine intestinale Motilitätsstörung soll eine Stufendiagnostik erfolgen. Das exakte diagnostische Prozedere soll individuell angepasst werden. Weitergehende und insbesondere invasive Funktionstests sollen auf Patienten mit Alarmsymptomen oder fehlendem Ansprechen auf übliche therapeutische Maßnahmen beschränkt werden.
| Diagnostik-Stufe | Maßnahmen | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Basisdiagnostik | Labor, Sonografie, Endoskopie, Radiologie | Zwingend: Ausschluss einer mechanischen Obstruktion! |
| 2. Funktionstests | Transitzeitbestimmung, Atemtests (SIBO) | Quantifizierung der Störung (z. B. Marker-Test bei STC). |
| 3. Spezielle Tests | Manometrie (Antroduodenal, Kolon, Anorektal) | Bei unklarer Pathophysiologie oder vor geplanten OPs. |
| 4. Histopathologie | Rektale Saugbiopsie, Ganzwandbiopsie | Konventionelle Mukosabiopsien sind oft nicht ausreichend. |
Spezifische Diagnostik:
- M. Hirschsprung: Referenzverfahren ist die rektale Saugbiopsie mit Bestimmung der Acetylcholinesterase-Aktivität.
- Beckenbodendyssynergie: Anorektale Manometrie und Defäkografie.
Therapie der CIPO
Ziele sind die Aufrechterhaltung des Ernährungsstatus, Verbesserung der Propulsion und Vermeidung von Komplikationen.
- Schmerztherapie: Schmerzen sollten nicht mit Opioiden therapiert werden, da diese die Motilitätsstörung massiv aggravieren.
- Chirurgie: Unnötige Laparotomien während pseudoobstruktiver Episoden sollten vermieden werden.
| Wirkstoffgruppe | Beispiele | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Prokinetika | Prucaloprid, Metoclopramid, Erythromycin | Versuch sinnvoll, Metoclopramid/Erythromycin wirken v. a. gastroduodenal. |
| Somatostatinanaloga | Octreotid | Löst Phase-III-Komplexe aus, oft in Kombi mit Erythromycin. |
| Antibiotika | Rifaximin | Zur Therapie der bakteriellen Fehlbesiedlung (SIBO). |
| Immunsuppressiva | Kortikosteroide, Immunglobuline | Bei zugrundeliegender rheumatologischer Erkrankung (z. B. SLE). |
Therapie der ACPO (Ogilvie-Syndrom)
Patienten mit ACPO sollen primär supportiv therapiert werden (Nahrungskarenz, Magensonde, Korrektur von Elektrolytstörungen, Mobilisation).
Kommt es innerhalb von 1-2 Tagen nicht zur Besserung oder besteht primär ein schweres Krankheitsbild (Zökum >10-12 cm), soll das Kolon medikamentös oder endoskopisch dekomprimiert werden.
| Stufe | Maßnahme | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | Supportive Therapie | Führt bei der Mehrzahl zum Erfolg. |
| 2 | Neostigmin | Bevorzugte medikamentöse Option bei Versagen von Stufe 1. |
| 3 | Endoskopische Dekompression | Bei Kontraindikationen oder Versagen von Neostigmin. |
| 4 | Chirurgie | Ultima Ratio bei Ischämie, Perforation oder Therapieresistenz. |
Therapie der chronischen Obstipation
Slow Transit Constipation (STC)
Patienten sollten eine ballaststoffreiche Ernährung versuchen, ausreichend Flüssigkeit zuführen und sich ausreichend bewegen. Bei STC sind Ballaststoffe jedoch oft unwirksam und können Beschwerden verstärken (in diesem Fall reduzieren).
Bei unzureichendem Erfolg sollte die Gabe folgender Medikamente erwogen werden:
- Konventionelle Laxanzien (Makrogole, Bisacodyl, Natriumpicosulfat)
- Prucaloprid (5-HT4-Agonist)
- Linaclotid (Guanylatzyklase-C-Aktivator)
Beckenbodendyssynergie
Patienten, deren Obstipation durch eine Beckenbodendyssynergie verursacht wird, sollten ein Beckenbodentraining erhalten, bevorzugt als Biofeedbacktraining. Als rektale Entleerungshilfen sollten bevorzugt Bisacodyl-Zäpfchen oder CO2-freisetzende Zäpfchen appliziert werden. Bei therapierefraktären Fällen kann Botox-A injiziert werden.
Morbus Hirschsprung
Patienten mit M. Hirschsprung sollen chirurgisch therapiert werden (Resektion des aganglionären Segments).
💡Praxis-Tipp
Vermeiden Sie bei Patienten mit chronischer intestinaler Pseudoobstruktion (CIPO) zwingend den Einsatz von Opioiden zur Schmerztherapie, da diese die Motilitätsstörung massiv aggravieren. Denken Sie bei CIPO-Patienten zudem an eine bakterielle Fehlbesiedlung (SIBO) und therapieren Sie diese ggf. mit Rifaximin.