Funktionelle Obstipation bei Kindern: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose der funktionellen Obstipation soll nach den Rom-IV-Kriterien gestellt werden, nicht nach ICD-10/11 oder DSM-5.
- •Eine rektal-digitale Untersuchung ist keine Routinediagnostik; stattdessen wird die Sonographie des Abdomens zur Messung des Rektumdurchmessers empfohlen.
- •Ohne Warnzeichen (Red Flags) sollen keine strahlengebundenen Verfahren, Endoskopien oder Allergietests durchgeführt werden.
- •Die Therapie besteht aus einer Desimpaktion und einer Erhaltungstherapie, primär mit oralem Polyethylenglykol (Macrogol).
- •Diätetische Maßnahmen allein reichen zur Behandlung nicht aus; ein multimodaler Ansatz inklusive Toilettentraining ist essenziell.
- •Bei der nicht-retentiven Stuhlinkontinenz sind Laxanzien kontraindiziert, da sie die Symptomatik verschlechtern.
Hintergrund
Die funktionelle (nicht-organische) Obstipation und die Stuhlinkontinenz gehören zu den häufigsten chronischen Störungen im Kindes- und Jugendalter. Die aktuelle AWMF-Leitlinie empfiehlt für die Diagnosestellung ausdrücklich die Rom-IV-Kriterien anstelle der ICD-10/11 oder DSM-5 Klassifikationen. Organische Ursachen sind nach dem Säuglingsalter selten (ca. 5 %), müssen jedoch durch eine gezielte Basisdiagnostik ausgeschlossen werden.
Diagnostik
Die Diagnostik ist primär klinisch orientiert und nicht-invasiv. Eine rektal-digitale Untersuchung soll nicht als Routinediagnostik durchgeführt werden, um Traumatisierungen zu vermeiden.
Standarddiagnostik
- Ausführliche Anamnese (inkl. Erfassung von Warnzeichen und Komorbiditäten)
- Körperliche Untersuchung (inkl. Inspektion der Anogenitalregion und neurologischer Basisuntersuchung)
- Sonographie des Abdomens: Messung des Rektumdurchmessers (> 30-35 mm weist auf Stuhlretention hin) und Darstellung von Nieren/Harntrakt
- Bei Kindern ab 4 Jahren: Fragebögen zu Stuhlverhalten und psychischen Symptomen sowie ein Stuhl-Tagebuch
Warnzeichen (Red Flags) für organische Ursachen
Bei Vorliegen folgender Warnzeichen ist eine erweiterte Diagnostik (z.B. Labor, MRT, Biopsie) indiziert:
| Anamnese | Klinische Untersuchung |
|---|---|
| Später erster Mekoniumabgang (>48h) | Ausgeprägte abdominelle Distension |
| Beginn im frühen Säuglingsalter | Leeres Rektum bei digitaler Untersuchung |
| Gedeihstörung, Erbrechen, Ileus | Auffälliger Anus (Position, Stenose) |
| Blutige Stühle (ohne anale Rhagaden) | Fehlender Anal- oder Kremasterreflex |
| Primäre, anhaltende Harninkontinenz | Lumbosakrale Auffälligkeiten (Grübchen, Haarbüschel) |
Wichtig: Ohne Warnzeichen sollen strahlengebundene Verfahren (Röntgen, CT), Endoskopien, Rektumbiopsien oder Laboruntersuchungen auf Kuhmilchallergie nicht durchgeführt werden.
Therapie der funktionellen Obstipation
Die Therapie basiert auf einem multimodalen Ansatz. Diätetische Maßnahmen allein sind nicht ausreichend. Als Ziele gelten regelmäßige, schmerzfreie Stuhlentleerungen ohne Haltemanöver.
Stufenschema der Behandlung
| Phase | Maßnahme | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Desimpaktion | Orale Entleerung | Mittel der Wahl: Polyethylenglykol (PEG/Macrogol). Alternativ (bei Versagen): phosphatfreie Klistiere. |
| 2. Erhaltungstherapie | Medikamentös + Verhalten | Dauer: Mindestens 6 Monate. Kombination aus Laxanzien und Toilettentraining. |
| 3. Ausschleichen | Dosisreduktion | Erst nach Erreichen einer stabilen, schmerzfreien Stuhlfrequenz. |
Medikamentöse Therapie
| Wirkstoff | Indikation | Dosierung / Bemerkung |
|---|---|---|
| Polyethylenglykol (PEG/Macrogol) | 1. Wahl (Desimpaktion & Erhaltung) | Erhaltung: ca. 0,2-0,8 g/kg KG individuell austitriert. PEG 3350 (mit Elektrolyten) und PEG 4000 sind gleichwertig. |
| Lactulose | 2. Wahl | Wirksamkeit geringer als PEG, besonders bzgl. Defäkationsschmerz. |
| Stimulierende Laxanzien | Reserve | Z.B. Bisacodyl, Natriumpicosulfat. Nicht für die primäre Dauertherapie empfohlen. |
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
- Toilettentraining: Regelmäßiges, entspanntes Sitzen auf der Toilette nach den Mahlzeiten (Nutzung des gastrokolischen Reflexes).
- Psychoedukation: Kindzentrierte Beratung und Demystifizierung.
- Biofeedback: Soll nicht eingesetzt werden.
- Physiotherapie/Neurostimulation: Nur bei individueller Indikation (z.B. Therapieresistenz) erwägen.
Funktionelle nicht-retentive Stuhlinkontinenz
Diese Diagnose betrifft Kinder ab 4 Jahren, die Stuhl verlieren, ohne Zeichen einer Obstipation oder Stuhlretention zu zeigen.
- Klinik: Tägliches Absetzen kleiner, normal geformter Stuhlmengen; keine Skybala; normale Transitzeit.
- Therapie: Laxanzien sind hier kontraindiziert, da sie die Symptomatik verschlechtern. Im Vordergrund stehen Psychoedukation, Toilettentraining und die Behandlung häufiger psychischer Komorbiditäten.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie auf die routinemäßige rektal-digitale Untersuchung bei Kindern. Nutzen Sie stattdessen den Ultraschall zur Messung des Rektumdurchmessers (> 30-35 mm spricht für Stuhlretention), um Traumatisierungen zu vermeiden.