Neurogene Darmfunktionsstörung: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Ziel des Darmmanagements ist das Erreichen einer sekundären Stuhlkontinenz bei regelmäßiger und planbarer Entleerung.
- •Pathophysiologisch wird zwischen der Läsion des oberen (UMNL, spastisch) und unteren motorischen Neurons (LMNL, schlaff) unterschieden.
- •Die Basisdiagnostik umfasst Anamnese, Bristol Stool Scale und eine digital-rektale Untersuchung zur Sphinktertonus-Prüfung.
- •Die medikamentöse Therapie erfolgt eskalierend in einem Stufenschema von Quellmitteln bis zu osmotischen Laxantien.
- •Bei Läsionen oberhalb Th6 droht bei rektalen Manipulationen die lebensbedrohliche Autonome Dysreflexie.
Hintergrund
Die neurogene Darmfunktionsstörung (nDFS) bei Querschnittlähmung führt zu einem Verlust der willkürlichen Steuerung der Darmentleerung. Das übergeordnete Ziel ist das Erreichen einer sekundären Kontinenz durch ein individuelles Darmmanagement. Man unterscheidet pathophysiologisch zwei Hauptformen:
| Merkmal | Läsion des oberen Motoneurons (UMNL) | Läsion des unteren Motoneurons (LMNL) |
|---|---|---|
| Synonym | Reflexiver Darm | Areflexiver Darm |
| Läsionsort | Oberhalb des Conus medullaris | Conus medullaris / Cauda equina |
| Sphinktertonus | Erhöht (spastisch) | Fehlend (schlaff) |
| Reflexe | Anal- und Bulbocavernosusreflex intakt | Reflexe fehlend |
| Klinik | Obstipation, Auslass-Behinderung | Stuhlinkontinenz ("passive leakage") |
| Entleerungsrhythmus | Jeden 2. Tag | 1-2x täglich |
| Ziel-Stuhlkonsistenz | Typ 3-4 (Bristol Stool Scale) | Typ 2-3 (Bristol Stool Scale) |
Diagnostik
Die Basisdiagnostik soll laut Leitlinie folgende Elemente umfassen:
- Ausführliche Anamnese (Stuhlfrequenz, -konsistenz, Inkontinenzereignisse)
- Stuhlbeobachtung nach Bristol Stool Scale
- Beurteilung des Abdomens (Palpation, Auskultation)
- Anorektale Untersuchung inklusive digital-rektaler Untersuchung zur Prüfung von Sensibilität, Sphinktertonus und Reflexen
Empfehlung: Ein Score (z.B. nDFS-Selbsterhebungsbogen oder NBD-Score) soll als Screening zur Einschätzung des Darmmanagements genutzt werden.
Darmmanagement und Therapie
Das Darmmanagement kombiniert konservative, physikalische und medikamentöse Maßnahmen. Die Darmentleerung sollte optimalerweise nach einer Mahlzeit geplant werden, um die gastrokolische Antwort auszunutzen.
Konservative und physikalische Maßnahmen
- Ernährung: Regelmäßige Mahlzeiten, 1500-2000 ml Flüssigkeit/Tag und bis zu 30 g Ballaststoffe/Tag sollten die Grundlage bilden.
- Entleerungstechniken: Digitale Stimulation (bei UMNL), digitales Ausräumen (bei LMNL), transanale Irrigation.
- Physikalisch: Kolonmassage, Beckenbodengymnastik (bei inkompletter Läsion).
Medikamentöse Stufentherapie
Der Einsatz von Laxantien erfolgt eskalierend nach Wirksamkeit.
| Stufe | Rektale Entleerungshilfen | Orale Laxantien |
|---|---|---|
| Stufe 1 | CO2-Laxantium (Suppositorium) | Ballaststoffe mit Quelleigenschaft (z.B. Flohsamenschalen) |
| Stufe 2 | Stimulierendes Suppositorium (z.B. Bisacodyl) | Osmotisch aktive Laxantien (z.B. Macrogol, Lactulose) |
| Stufe 3 | Klistier auf Basis osmotischer Wirkstoffe | Antiabsorptiv-sekretorische Substanzen (z.B. Natriumpicosulfat) |
Empfehlungen:
- Orale Laxantien der Stufe 1 und 2 sollten zur Stuhlmodulation zur Anwendung kommen.
- Orale Laxantien der Stufe 3 sollten nur kurzzeitig eingesetzt werden.
- Ein Ampullen-Check sollte nach der Stuhlentleerung zur Überprüfung der kompletten Entleerung durchgeführt werden.
Operative Maßnahmen
Wenn konservative Maßnahmen versagen, stehen operative Optionen zur Verfügung:
- Botulinumtoxin-A: Kann bei spastischem Analsphinkter (Off-Label) eingesetzt werden.
- Sakrale Neuromodulation (SNM): Kann bei inkompletter Lähmung erwogen werden.
- Kolostoma: Ein definitives endständiges Kolostoma sollte bei Versagen sämtlicher konservativer Maßnahmen erwogen werden.
Komplikationen
Autonome Dysreflexie
Eine lebensbedrohliche Komplikation bei Läsionen oberhalb Th6. Auslöser sind oft Dehnungen des Darms oder rektale Manipulationen (digitales Ausräumen). Empfehlung: Bei bekanntem Risiko sollen auslösende Trigger im Rahmen des Darmmanagements möglichst vermieden werden.
Fecal Impaction (Paradoxe Diarrhoe)
Ein Stuhlstau führt zur Bildung von Kotsteinen. Bakterielle Gärung verflüssigt den Stuhl aboral, was fälschlicherweise als Durchfall interpretiert wird. Die Gabe von Loperamid ist hier kontraindiziert, da sie die zugrundeliegende Obstipation verschärft.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie nach jeder Darmentleerung einen digitalen Ampullen-Check durch, um eine vollständige Entleerung sicherzustellen. Achten Sie bei Patienten mit Läsionen oberhalb Th6 bei rektalen Manipulationen stets auf Warnzeichen einer Autonomen Dysreflexie (z.B. plötzlicher Blutdruckanstieg, Kopfschmerzen, Schwitzen).