Morbus Crohn: S3-Leitlinie (DGVS 2024)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnosestellung erfolgt durch eine Kombination aus Endoskopie, Histologie, Bildgebung und Labor.
- •Fäkales Calprotectin dient der Abgrenzung zu funktionellen Beschwerden und dem Verlaufsmonitoring.
- •MR-Enterografie oder Darmsonografie sind Mittel der Wahl zur Dünndarmdiagnostik; CT sollte wegen der Strahlenbelastung vermieden werden.
- •Ein proaktives Drug-Monitoring (TDM) bei anti-TNF-Therapie wird bei asymptomatischen Erwachsenen nicht empfohlen.
- •Steroidrefraktäre Verläufe sollten primär mit Biologika (z.B. anti-TNF, Ustekinumab, Vedolizumab, Risankizumab, Upadacitinib) behandelt werden.
Hintergrund
Die S3-Leitlinie der DGVS (2024) definiert die aktuellen Standards für die Diagnostik, Therapie und das Monitoring des Morbus Crohn. Die Erkrankung erfordert ein interdisziplinäres Management und eine individuelle Therapieanpassung basierend auf dem Befallsmuster und der Krankheitsaktivität.
Initialdiagnostik
Die Diagnose eines Morbus Crohn soll durch eine Kombination aus klinischem Erscheinungsbild, endoskopischen, histologischen, bildgebenden und laborchemischen Methoden gestellt werden (starke Empfehlung).
| Diagnostik-Bereich | Methode der Wahl | Bemerkung |
|---|---|---|
| Endoskopie | Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien | Soll in der Initialdiagnostik erfolgen. ÖGD sollte ergänzt werden. |
| Dünndarm | MR-Enterografie (MRE) oder Darmsonografie | Soll zur Evaluation von Lokalisation und Ausdehnung erfolgen. CT nicht routinemäßig. |
| Labor | Fäkales Calprotectin | Sollte zur Abgrenzung funktioneller Beschwerden genutzt werden. |
| Genetik/Serologie | NOD2, ASCA, ANCA | Sollen nicht zur Diagnosestellung angewendet werden. |
Therapie-Monitoring
Die alleinige Beurteilung der klinischen Symptomatik reicht nicht aus. Das Therapieansprechen sollte objektiviert werden:
- Nach 3 Monaten: CRP, fäkales Calprotectin und Darmsonografie.
- Nach 6-9 Monaten: Endoskopische Kontrolle zur Beurteilung der Mukosaheilung (kann erfolgen, falls therapeutische Konsequenz).
Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) bei TNF-α-Antikörpern
Ein proaktives TDM sollte bei Erwachsenen ohne klinische Symptomatik nicht durchgeführt werden (Empfehlungsgrad B). Bei einem sekundären Wirkverlust sollte ein reaktives TDM erfolgen.
| Anti-TNF Spiegel | Anti-Drug Antibodies (ADA) | Therapeutische Konsequenz |
|---|---|---|
| Niedrig | Negativ | Dosisintensivierung |
| Niedrig | Positiv | Wechsel anti-TNF oder Zugabe von Immunsuppressivum |
| Gut | Negativ | Keine Dosisintensivierung (Wechsel anti-TNF, Steroide oder OP erwägen) |
| Gut | Positiv | Keine Dosisintensivierung (Klassenwechsel, Steroide oder OP erwägen) |
Therapie bei steroidrefraktärem Verlauf
Ein steroidrefraktärer Morbus Crohn mit mittlerer bis hoher Aktivität sollte primär mit folgenden Substanzen behandelt werden (Empfehlungsgrad B):
- TNF-α-Antikörper (bei Infliximab Kombination mit Thiopurinen erwägen)
- Risankizumab
- Upadacitinib
- Ustekinumab
- Vedolizumab
Remissionserhaltung
Nach erfolgreicher Induktion sollte eine remissionserhaltende Therapie durchgeführt werden mit:
- Azathioprin / 6-Mercaptopurin
- Methotrexat (MTX)
- Risankizumab, Upadacitinib, Ustekinumab, Vedolizumab oder TNF-α-Antikörpern
Bei mildem Verlauf kann ein abwartendes Verhalten ohne Erhaltungstherapie erwogen werden. Vor dem Beenden einer Erhaltungstherapie sollte eine objektive (meist endoskopische) Beurteilung erfolgen.
Spezielle klinische Situationen
| Situation | Empfehlung |
|---|---|
| Perianale Fisteln | MRT des Beckens oder transrektale Endosonografie (TRUS) zur Ausbreitungsdiagnostik (starke Empfehlung). Interdisziplinäre Therapie. |
| Postoperativ | Ileokoloskopie innerhalb von 6-12 Monaten nach Ileozökalresektion zur Beurteilung der Anastomose (Empfehlung). |
| Schwangerschaft | Akute Schübe sofort therapieren (bevorzugt Steroide oder anti-TNF). Stabile Therapien fortführen. |
| Therapierefraktärer Schub | Untersuchung auf Clostridioides difficile und Cytomegalievirus (CMV) sollte erfolgen. |
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie das fäkale Calprotectin nicht nur zur Erstdiagnostik zur Abgrenzung von Reizdarmsymptomen, sondern auch als sensitiven Verlaufsparameter zur Früherkennung von Rezidiven bei asymptomatischen Patienten. Verzichten Sie bei der Dünndarmdiagnostik junger Patienten auf das CT und bevorzugen Sie MR-Enterografie oder den hochauflösenden Darmultraschall.