Chronische Obstipation: S2k-Leitlinie (AWMF/DGVS)
📋Auf einen Blick
- •Die Basisdiagnostik erfordert keine routinemäßige Endoskopie, sofern keine Warnsymptome (z.B. Blut im Stuhl, Gewichtsverlust) vorliegen.
- •Eine Trinkmenge von 1,5-2 Litern und 30 g Ballaststoffe (bevorzugt lösliche wie Flohsamen) bilden die Basistherapie.
- •Macrogol, Bisacodyl und Natriumpicosulfat sind Mittel der ersten Wahl; eine zeitliche Begrenzung der Einnahme ist unbegründet.
- •Bei Therapieversagen konventioneller Laxanzien sind Prucaloprid oder Linaclotid indiziert.
- •In der Schwangerschaft sind Macrogol, Lactulose, Bisacodyl und Natriumpicosulfat sicher anwendbar.
Hintergrund
Die chronische Obstipation ist eine häufige funktionelle Störung mit einer Prävalenz von ca. 15 % in Europa. Frauen und ältere Menschen sind besonders häufig betroffen. Die Diagnose wird klinisch gestellt, wenn die Symptome seit mindestens 3 Monaten bestehen (Beginn vor >6 Monaten) und Kriterien wie harter Stuhl (Bristol Stool Form Scale 1-2), starkes Pressen oder eine subjektiv unvollständige Entleerung bei >25 % der Stuhlgänge vorliegen.
Ätiologie und sekundäre Ursachen
Neben der primären funktionellen Obstipation müssen sekundäre Ursachen und Medikamentennebenwirkungen bedacht werden:
| Kategorie | Mögliche Ursachen |
|---|---|
| Medikamente | Opioide, Anticholinergika, trizyklische Antidepressiva, Diuretika, Antazida (Calcium) |
| Neurologisch | Morbus Parkinson, Multiple Sklerose, Apoplex, autonome Neuropathie (Diabetes) |
| Endokrin | Hypothyreose, Hyperparathyreoidismus, Schwangerschaft |
| Strukturell | Rektumprolaps, Rektozele, stenosierende Tumore |
Diagnostik
Die Basisdiagnostik umfasst eine ausführliche Anamnese (ggf. mit Stuhltagebuch) und eine körperliche Untersuchung inklusive rektal-digitaler Untersuchung (Prüfung von Sphinkterruhetonus und Kneifdruck). Routinemäßige Labor- oder Endoskopieuntersuchungen sind ohne Warnsymptome nicht empfohlen.
Warnsymptome (Red Flags): Blut im Stuhl, unerklärter Gewichtsverlust >10 %, Anämie, positive Familienanamnese für GI-Tumore oder eine plötzliche Änderung der Stuhlgewohnheiten.
Bei Warnsymptomen oder mangelndem Ansprechen auf eine probatorische Therapie ist eine erweiterte Diagnostik indiziert:
| Untersuchung | Indikation / Ziel |
|---|---|
| Ileokoloskopie | Ausschluss organischer Ursachen (Tumore, Entzündungen) |
| Anorektale Manometrie | Ausschluss Morbus Hirschsprung, Nachweis Beckenbodendyssynergie |
| Ballonexpulsionstest | Screening auf Stuhlentleerungsstörungen |
| Kolontransitstudien | Differenzierung: Slow-Transit-Obstipation vs. normale Transitzeit |
Stufenschema der Therapie
Stufe 1: Allgemeinmaßnahmen und Ernährung
- Flüssigkeit: 1,5–2 Liter täglich. Eine darüber hinausgehende Menge hat keinen zusätzlichen Nutzen.
- Bewegung: Vermeidung von körperlicher Inaktivität. Exzessiver Sport heilt die Obstipation jedoch nicht.
- Ballaststoffe: Ziel sind 30 g/Tag. Lösliche Ballaststoffe (z.B. Flohsamenschalen/Psyllium) haben die beste Evidenz. Auch Pflaumen, Kiwis und Mangos sind wirksam. Bei Blähungen sollte die Dosis probatorisch reduziert werden.
- Probiotika: Können probatorisch versucht werden (z.B. E. coli Nissle 1917).
Stufe 2: Konventionelle Laxanzien
Kommen zum Einsatz, wenn Basismaßnahmen nicht ausreichen. Eine zeitliche Begrenzung der Einnahme ist unbegründet, da ein Gewöhnungseffekt extrem selten ist.
| Wirkstoffklasse | Beispiele | Empfehlung / Bemerkung |
|---|---|---|
| Osmotisch / Stimulierend | Macrogol, Bisacodyl, Natriumpicosulfat | Mittel der 1. Wahl. Auch in der Schwangerschaft sicher. |
| Anthrachinone | Senna-Präparate | Wirksam, können erwogen werden. |
| Zucker / Zuckeralkohole | Lactulose, Sorbit | Wirksam, verursachen aber oft störende Gasbildung. |
| Rektale Entleerungshilfen | Bisacodyl-Zäpfchen, CO2-Zäpfchen | Bevorzugt bei Entleerungsstörungen. Keine dauerhaften Phosphat-Klysmen! |
Hinweis: Paraffinöl soll wegen der Gefahr einer Lipidpneumonie nicht eingesetzt werden.
Stufe 3: Moderne Medikamente
Bei Versagen der konventionellen Therapie kommen verschreibungspflichtige Spezialpräparate zum Einsatz:
- Prucaloprid: Serotoninerges Prokinetikum (5-HT4-Agonist). Wirksam bei Transit- und Entleerungsstörungen.
- Linaclotid: Sekretagogum (Guanylatzyklase-C-Agonist). Fördert die intestinale Sekretion und lindert viszerale Schmerzen.
Spezielle Patientengruppen
- Geriatrie: Oft multifaktoriell bedingt (Immobilität, Medikamente). Macrogol und Prucaloprid sind auch im Alter sicher und wirksam.
- Schwangerschaft: Die Basistherapie ist identisch. Macrogol, Lactulose, Bisacodyl und Natriumpicosulfat sind sicher anwendbar.
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie Macrogol, Bisacodyl oder Natriumpicosulfat frühzeitig als Mittel der ersten Wahl ein. Klären Sie Patienten darüber auf, dass eine dauerhafte Einnahme sicher ist und keine Gewöhnungseffekte verursacht.