Colitis ulcerosa Diagnostik und Therapie: DGVS Leitlinie

Hintergrund

Die aktualisierte S3-Leitlinie der DGVS bietet evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa. Ziel ist es, eine bestmögliche interdisziplinäre Versorgung der Betroffenen sicherzustellen.

Die Erkrankung ist durch einen schubförmigen Verlauf gekennzeichnet und erfordert eine an die Ausdehnung und Schwere angepasste Behandlungsstrategie. Neben der klinischen Remission rücken zunehmend die endoskopische und histologische Mukosaheilung als Therapieziele in den Fokus.

Ein besonderes Augenmerk legt die Leitlinie auf die Karzinomüberwachung, das Management von extraintestinalen Manifestationen sowie die Prävention von Infektionen unter immunsuppressiver Therapie.

Empfehlungen

Diagnostik

Laut DGVS-Leitlinie wird die Diagnose durch eine Kombination aus Anamnese, Klinik, Labor, Endoskopie und Histologie gestellt. Zur Erstdiagnostik wird eine komplette Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien empfohlen.

Für das nicht-invasive Monitoring der Krankheitsaktivität wird die Bestimmung des fäkalen Calprotectins sowie des CRP herangezogen. Zudem wird die Darmsonografie zur Erfassung von Krankheitsaktivität und Komplikationen empfohlen (Evidenzgrad 2, Empfehlungsgrad B).

Therapie der unkomplizierten Colitis

Die Leitlinie empfiehlt eine an das Befallsmuster angepasste Stufentherapie:

• Bei Proktitis: Mesalazin rektal (mindestens 1 g/Tag) als Erstlinientherapie.

• Bei Linksseitencolitis: Kombination aus oralem (mindestens 3 g/Tag) und rektalem Mesalazin.

• Bei ausgedehntem Befall: Orales Mesalazin (mindestens 3 g/Tag) kombiniert mit rektaler Applikation.

Zur Remissionserhaltung wird primär Mesalazin (mindestens 2 g/Tag oral) empfohlen. Kortikosteroide sollen gemäß Leitlinie nicht zur Remissionserhaltung eingesetzt werden.

Therapie der schweren Colitis

Ein schwerer Schub erfordert eine stationäre Behandlung und den Einsatz systemischer Steroide (z. B. 1 mg/kg Körpergewicht Prednisolonäquivalent). Bei fehlendem Ansprechen nach spätestens 7 Tagen liegt ein steroidrefraktärer Verlauf vor.

In diesem Fall empfiehlt die Leitlinie den Einsatz von:

• Calcineurininhibitoren (Ciclosporin, Tacrolimus)

• TNF-Antikörpern (z. B. Infliximab, Adalimumab)

• JAK-Inhibitoren, IL-23-Antikörpern oder S1PR-Modulatoren

• Integrin-Antikörpern (Vedolizumab) oder Ustekinumab

Bei fulminanter, steroidrefraktärer Krankheitsaktivität (ASUC) wird Infliximab oder ein Calcineurininhibitor empfohlen. Bei klinischer Verschlechterung ist eine Kolektomie indiziert.

Karzinom-Überwachung

Die Leitlinie empfiehlt eine risikoadaptierte Überwachungskoloskopie. Eine initiale Kontrollkoloskopie zur Festlegung der Strategie sollte 6 bis 8 Jahre nach Symptombeginn erfolgen.

Das Überwachungsintervall richtet sich nach dem individuellen Risikoprofil:

• Hohes Risiko (z. B. PSC, Stenose): Jährliche Koloskopie.

• Intermediäres Risiko (z. B. mäßige Entzündung): Alle 2 bis 3 Jahre.

• Geringes Risiko: Alle 4 Jahre.

Als Methode der Wahl wird die hochauflösende Chromoendoskopie mit gezielten Biopsien empfohlen.

Dosierung

Die Leitlinie gibt folgende Dosierungsempfehlungen für Mesalazin zur Remissionsinduktion und -erhaltung an:

Applikationsform	Indikation	Empfohlene Dosis
Mesalazin rektal	Proktitis (Induktion)	mindestens 1 g/Tag
Mesalazin oral	Linksseiten-/Pancolitis (Induktion)	mindestens 3 g/Tag
Mesalazin oral	Remissionserhaltung	mindestens 2 g/Tag

Für die Therapie des schweren Schubs wird folgende Steroiddosierung empfohlen:

Medikament	Indikation	Dosierung
Systemische Steroide (z. B. Prednisolon)	Schwerer Schub	1 mg/kg Körpergewicht/Tag

Zur Abschätzung des Eisenbedarfs bei Eisenmangelanämie nennt die Leitlinie folgendes Schema:

Hämoglobin (g/dl)	Körpergewicht < 70 kg	Körpergewicht >= 70 kg
10-12 (Frauen) / 10-13 (Männer)	1000 mg	1500 mg
7-10	1500 mg	2000 mg

Kontraindikationen

Laut Leitlinie sind Lebendimpfungen (z. B. Mumps, Masern, Röteln, Gelbfieber) unter einer laufenden systemischen immunsuppressiven Therapie kontraindiziert.

Zudem wird darauf hingewiesen, dass Kortikosteroide nicht zur Remissionserhaltung eingesetzt werden sollen. Bei EBV-seronegativen Erwachsenen wird von einer Therapie mit Thiopurinen abgeraten, da ein erhöhtes Risiko für lymphoproliferative Erkrankungen besteht.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie weist nachdrücklich darauf hin, dass bei einem schweren akuten Schub einer Colitis ulcerosa frühzeitig ein steroidrefraktärer Verlauf erkannt werden muss. Es wird empfohlen, das Ansprechen auf systemische Steroide an Tag 3 zu evaluieren und bei fehlender Besserung nach spätestens 7 Tagen eine Therapieeskalation oder operative Maßnahmen in einem spezialisierten Zentrum einzuleiten. Eine protrahierte, ineffektive Steroidtherapie ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert.

Häufig gestellte Fragen

Wie oft muss bei Colitis ulcerosa eine Darmspiegelung gemacht werden?

Laut Leitlinie richtet sich das Intervall nach dem individuellen Karzinomrisiko. Bei hohem Risiko (z. B. PSC) wird eine jährliche Koloskopie empfohlen, bei intermediärem Risiko alle 2 bis 3 Jahre und bei geringem Risiko alle 4 Jahre.

Welches Schmerzmittel darf man bei Colitis ulcerosa nehmen?

Die Leitlinie gibt an, dass Paracetamol, Metamizol und niedrig potente Opioide zur Analgesie eingesetzt werden können. Auch der Einsatz von COX-2-Hemmern oder unselektiven NSAR ist gemäß aktueller Datenlage möglich, da eine Assoziation mit Krankheitsschüben nicht gesichert ist.

Wann muss eine Colitis ulcerosa operiert werden?

Eine Operation wird empfohlen bei therapierefraktären Verläufen, fulminanten Schüben ohne Besserung unter medikamentöser Therapie sowie bei Komplikationen wie Perforationen oder unstillbaren Blutungen. Als Standardverfahren nennt die Leitlinie die restaurative Proktokolektomie mit ileoanalem Pouch.

Wie wird ein Eisenmangel bei Colitis ulcerosa behandelt?

Bei aktiver Erkrankung wird laut Leitlinie die intravenöse Eisengabe bevorzugt, da sie schneller und effektiver wirkt als orale Präparate. Ziel ist die vollständige Normalisierung der Eisenspeicher und der Ausgleich der Anämie.

Dürfen Patienten mit Colitis ulcerosa geimpft werden?

Totimpfstoffe (z. B. gegen Pneumokokken, Influenza, SARS-CoV-2, Herpes zoster) werden von der Leitlinie ausdrücklich empfohlen und gelten als sicher. Lebendimpfungen sind hingegen unter einer laufenden immunsuppressiven Therapie kontraindiziert.