Akutschmerztherapie perioperativ: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Präoperative Patienteninformationen und die Stärkung der Selbstwirksamkeit verbessern den postoperativen Schmerzverlauf signifikant.
- •Die Schmerzerfassung soll regelmäßig, zielgruppenspezifisch und primär als Selbsteinschätzung (z.B. mittels NRS) erfolgen.
- •Nicht-Opioid-Analgetika (NSAR, COX-2-Hemmer, Metamizol) sind dem schwächer wirksamen Paracetamol vorzuziehen.
- •Orale Opioide sind der parenteralen Gabe vorzuziehen; bei parenteraler Gabe ist die patientenkontrollierte Analgesie (PCA) Mittel der Wahl.
- •Jede operierende Klinik muss zwingend einen Akutschmerzdienst (ASD) vorhalten.
Hintergrund
Die effektive und nebenwirkungsarme Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen ist ein wesentliches Ziel der perioperativen Medizin. Unzureichend therapierte Akutschmerzen können zu chronischen Schmerzen, Medikamentenfehlgebrauch und einer verzögerten Rehabilitation führen. Die aktuelle S3-Leitlinie rückt neben medikamentösen Ansätzen vor allem interdisziplinäre Konzepte, Patientenkommunikation und funktionelle Erholung in den Fokus.
Patienteninformation und Aufklärung
Die präoperative Aufklärung ist ein zentraler Baustein der Schmerztherapie. Sie soll die Selbstwirksamkeit stärken und unrealistische Erwartungen anpassen.
- Individuelle Information: Allen Patient:innen sollen präoperativ individuell angepasste Informationen über Behandlungsoptionen angeboten werden (GoR A).
- Psychischer Zustand: Die Informationsvermittlung soll präoperativer Angst und Schmerzkatastrophisierung entgegenwirken (GoR A).
- Placebo-/Nocebo-Effekt: Der Placeboeffekt soll durch positive, realistische Informationen genutzt werden. Negative oder angsterzeugende Informationen (Nocebo) sind zu vermeiden (GoR A).
- Verdeckte Placebogabe: Medikamentöse Placeboverabreichungen ohne Aufklärung sind ethisch nicht vertretbar und außerhalb von Studien obsolet.
Schmerzerfassung und Dokumentation
Eine systematische Schmerzerfassung ist die Basis jeder Therapieanpassung. Sie sollte Ruhe- und Belastungsschmerz umfassen (GoR A) und in festgelegten Zeitabständen erfolgen (GoR B).
| Patientengruppe | Empfohlene Erfassungsmethodik | Besonderheiten |
|---|---|---|
| Erwachsene | Eindimensionale Skalen (bevorzugt NRS 0-10) | Selbsteinschätzung hat höchste Priorität (GoR A). |
| Kinder | Alters- und entwicklungsgerechte Instrumente | Ab ca. 4 Jahren Gesichterskalen (FPS-R), bei fehlender Selbsteinschätzung Verhaltensmerkmale (KUSS) (GoR A). |
| Kognitiv Eingeschränkte | Selbsteinschätzung + Fremdeinschätzung | Nutzung validierter Fremdeinschätzungsverfahren (z.B. PAINAD/BESD) anhand von Verhaltensmerkmalen (GoR A). |
Neben der reinen Schmerzintensität (NRS) müssen zwingend schmerzassoziierte Funktionseinschränkungen (z.B. bei Atmung, Husten, Mobilisation) erfasst werden (GoR B). Ein starrer Behandlungsautomatismus nur nach NRS-Werten wird nicht empfohlen; Handlungsbedarf besteht vor allem bei funktionellen Beeinträchtigungen.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie soll als balanciertes (multimodales) Analgesieregime erfolgen.
| Wirkstoffgruppe | Empfehlung | Evidenzgrad |
|---|---|---|
| Nicht-Opioid-Analgetika (NOPA) | NSAR, COX-2-Hemmer und Metamizol haben eine gleich gute Analgesiequalität und sollen dem schwächer wirksamen Paracetamol vorgezogen werden. | GoR A |
| Opioide (oral) | Orale Opioide sollen bei allen Patient:innen, bei denen dies möglich ist, die bevorzugte Applikationsform darstellen. | GoR A |
| Opioide (parenteral) | Eine patientenkontrollierte Analgesie (PCA) soll als bevorzugtes Verfahren gewählt werden, wenn Opioide parenteral verabreicht werden. | GoR A |
| Ketamin | Bei mittleren/größeren Eingriffen oder hohem Risiko für starke Schmerzen sollte Ketamin perioperativ verabreicht werden. | GoR B |
| Gabapentinoide | Gabapentin und Pregabalin bringen perioperativ keine klinisch relevanten Vorteile und sollten nicht routinemäßig eingesetzt werden. | GoR B |
Lokoregionale Verfahren und Infiltration
Der Einsatz von Lokalanästhetika (LA) zur Wundrandinfiltration oder Instillation wird für spezifische Eingriffe stark empfohlen, sofern keine Kontraindikationen bestehen (GoR A). Beispiele hierfür sind:
- Perkutane Nephrolithotomie (Wundrandinfiltration)
- Laparoskopische Eingriffe am Magen (Intraperitoneale Instillation)
- Kardiochirurgische Eingriffe über Sternotomie (Wundrandinfiltration)
Bei der Wahl neuraxialer Verfahren muss ein potenziell geringeres Mortalitätsrisiko durch das Verfahren in die Risiko-Nutzen-Abwägung einbezogen werden (GoR A).
Organisation und Qualitätsmanagement
Strukturelle Rahmenbedingungen sind für den Therapieerfolg entscheidend:
- Akutschmerzdienst: Ein Akutschmerzdienst (oder eine entsprechende Einheit) soll in jeder Klinik mit operativer Einheit zwingend vorgehalten werden (GoR A).
- Verantwortlichkeiten: Rückenmarksnahe und periphere Regionalanalgesien dürfen auf Normalstationen nur durchgeführt werden, wenn klare schriftliche Regelungen und qualifiziertes Personal vorhanden sind (GoR A).
- Sektorenübergreifend: Bei Entlassung muss eine klare Empfehlung für die poststationäre Schmerzbehandlung und Analgetika-Reduktion an Patient:innen und Weiterbehandelnde erfolgen (GoR A).
💡Praxis-Tipp
Fokussieren Sie sich bei der Visite nicht ausschließlich auf den NRS-Wert. Erfragen Sie gezielt schmerzbedingte Funktionseinschränkungen (z.B. 'Hindert der Schmerz Sie am tiefen Durchatmen oder Aufstehen?'), da diese für die postoperative Erholung und Komplikationsvermeidung entscheidend sind.