POMGAT-Leitlinie: Perioperatives Management (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Bestehende Betablocker- und Statin-Therapien sollen perioperativ fortgeführt werden.
- •ACE-Hemmer und Sartane sollten am Morgen der Operation (bzw. 24h davor) pausiert werden.
- •Eine routinemäßige intensivierte Prähabilitation wird nicht empfohlen, Basis-Maßnahmen sind ausreichend.
- •Eine spezifische Patientenschulung zum multimodalen perioperativen Management (mPOM) sollte routinemäßig erfolgen.
- •Bei Risikopatienten soll eine PONV-Prophylaxe als Kombinationstherapie durchgeführt werden.
Hintergrund
Gastrointestinale Tumoren erfordern häufig chirurgische Eingriffe größeren Ausmaßes, die mit einer signifikanten perioperativen Morbidität und Mortalität einhergehen. Multimodale perioperative Managementkonzepte (mPOM, ehemals "Fast Track") zielen darauf ab, durch standardisierte prä-, intra- und postoperative Maßnahmen den chirurgischen Stress zu reduzieren, die Immunantwort zu verbessern und die Erholung zu beschleunigen.
Perioperative Medikation
Der Umgang mit kardiovaskulärer Dauermedikation erfordert eine differenzierte Herangehensweise, um intraoperative Komplikationen wie Ischämien oder Hypotensionen zu vermeiden.
| Medikamentenklasse | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Betablocker | Fortführen | Neuansetzen nur bei Hochrisikopatienten mit ausreichend Zeit zur Dosistitration. |
| Nitrate | Fortführen | Absetzen könnte Myokardischämie begünstigen. |
| Statine | Fortführen | Bei hohem kardiovaskulärem Risiko kann ein Neuansetzen 2 Wochen präoperativ erwogen werden. |
| ACE-Hemmer / Sartane | Pausieren am OP-Morgen | In den 24h vor der OP pausieren, um intraoperative Blutdruckabfälle zu vermeiden. |
Hinweis: Für Calciumantagonisten existieren keine ausreichenden Daten für eine Empfehlung.
Kortikosteroide
Eine generelle Empfehlung zur perioperativen Verabreichung von Glukokortikoiden (außerhalb der PONV-Prophylaxe) kann aufgrund der heterogenen Studienlage nicht gegeben werden.
- Pankreas- und Leberchirurgie: Eine perioperative Gabe kann erwogen werden.
- Ösophagus- und Kolorektalchirurgie: Keine generelle Empfehlung aufgrund widersprüchlicher Daten zu Anastomoseninsuffizienzen und Infektionen.
Prähabilitation und Patientenschulung
Die Vorbereitung des Patienten auf den Eingriff ist ein zentraler Baustein des mPOM.
- Basis-Prähabilitation: Erhaltung/Verbesserung der körperlichen Aktivität, ausgewogene Ernährung sowie Nikotin- und Alkoholverzicht sind internationaler Standard.
- Intensivierte Prähabilitation: Auf ressourcenaufwändige, strukturierte Programme (z.B. trimodal mit intensiver Physio- und Psychotherapie) kann verzichtet werden, da aktuelle Daten keinen klaren Zusatznutzen für das postoperative Outcome belegen.
- Patientenschulung: Eine spezifische Unterweisung hinsichtlich des mPOM-Konzeptes sollte routinemäßig erfolgen. Sie verbessert die Compliance, fördert die Frühmobilisation und verkürzt die Krankenhausverweildauer.
Präoperative Risikoevaluation
Zur Ergänzung der klinischen Untersuchung sollte ein validiertes Risikostratifizierungsinstrument (z.B. POSSUM, P-POSSUM, NSQIP, E-PASS, SRS oder bei geringerem Risiko der ASA-Status) verwendet werden. Die Ergebnisse sind mit dem Patienten im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung zu besprechen.
PONV-Prophylaxe (Postoperative Übelkeit und Erbrechen)
Bei Patienten mit Risikofaktoren soll im Rahmen abdominalchirurgischer Tumoroperationen eine PONV-Prophylaxe erfolgen. Es sollte eine Kombinationstherapie aus verschiedenen Medikamentenklassen angewendet werden.
Risikofaktoren nach Apfel:
- Weibliches Geschlecht
- Nichtraucher
- PONV oder Reiseübelkeit in der Anamnese
- Postoperativer Opioidbedarf
| Wirkstoff | Wirksamkeit | Bemerkung |
|---|---|---|
| Aprepitant | Sehr hoch | NK1-Rezeptorantagonist (Off-label use für PONV) |
| Ramosetron / Granisetron | Hoch | Moderates bis hohes Vertrauen in die Evidenz |
| Dexamethason | Hoch | Keine erhöhte Infektionsrate nachgewiesen |
| Ondansetron | Hoch | Vermehrt Kopfschmerzen, aber geringere Sedierung |
Droperidol kann ebenfalls eingesetzt werden und führt wahrscheinlich zu einer Verringerung von Kopfschmerzen.
💡Praxis-Tipp
Pausieren Sie ACE-Hemmer und Sartane am Morgen der Operation (bzw. 24h davor), um intraoperative Hypotensionen zu vermeiden. Betablocker und Statine sollten hingegen unbedingt fortgeführt werden.