Analgesie, Sedierung & Delir (DAS-Leitlinie) | AWMF
📋Auf einen Blick
- •Intensivpatienten sollen wach, aufmerksam sowie schmerz-, angst- und delirfrei sein.
- •Eine Übersedierung ist strikt zu vermeiden; nicht-pharmakologische Delirprävention hat Vorrang.
- •Monitoring von Analgesie, Sedierung und Delir soll mindestens 8-stündlich mit validierten Scores (z. B. RASS, CAM-ICU, BPS) erfolgen.
- •Die Analgesie sollte primär Opioid-basiert erfolgen, wobei Morphin aufgrund von Akkumulationsgefahr seltener zur Langzeittherapie eingesetzt wird.
- •Eine generelle pharmakologische Delirprävention wird bei Erwachsenen nicht empfohlen.
Hintergrund
Für viele Patienten stellt eine intensivmedizinische Behandlung einen schweren Einschnitt dar, der zu Langzeitfolgen wie dem Post-Intensive-Care-Syndrom (PICS) oder einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD) führen kann. Der Leitsatz der Leitlinie lautet: Intensivstationäre Patienten sollen wach, aufmerksam, schmerz-, angst- und delirfrei sein, um an der eigenen Behandlung und Genesung aktiv teilnehmen zu können.
Risikofaktoren für ein Delir
Die Entwicklung eines intensivmedizinischen Delirs (Inzidenz 30-80%) hängt von prädisponierenden und präzipitierenden Faktoren ab:
| Kategorie | Faktoren |
|---|---|
| Basisfaktoren | Höheres Alter, Komorbiditäten, vorbestehendes kognitives Defizit, chronische Schmerzen, hoher APACHE-Score |
| Behandlungsassoziiert | Operativer Eingriff, Einsatz von Benzodiazepinen, Tiefe und Dauer der Sedierung, maschinelle Beatmung, Fixierung |
Prävention und Therapie
Eine Übersedierung soll vermieden werden (Empfehlungsgrad A). Eine generelle pharmakologische Delirprävention wird nicht empfohlen. Stattdessen stehen nicht-pharmakologische Maßnahmen im Vordergrund:
- Tagsüber (aktivierend): Frühmobilisierung, kognitive Stimulation, zeitliche Reorientierung (Uhr/Kalender), Tageslicht, Einbinden der Angehörigen.
- Nachts (schlaffördernd): Lärmreduktion, Lichtanpassung, Anbieten von Ohrstöpseln/Schlafbrillen, Bündelung pflegerischer Maßnahmen auf den Tag.
Monitoring
Das Behandlungsziel und der aktuelle Grad von Analgesie, Sedierung und Delir sollen mindestens einmal pro Schicht (8-stündlich) mit validierten Scores dokumentiert werden.
| Bereich | Empfohlene Scores / Instrumente | Bemerkung |
|---|---|---|
| Schmerz (Selbsteinschätzung) | NRS-V, VAS, VRS | Goldstandard bei wachen, kooperativen Patienten |
| Schmerz (Fremdeinschätzung) | BPS, BPS-NI, CPOT, BESD | Bei eingeschränkter Kommunikation (z.B. Beatmung, Demenz) |
| Sedierung | RASS (Richmond Agitation and Sedation Scale) | Goldstandard im deutschsprachigen Raum |
| Delir | CAM-ICU, ICDSC | Schulung des Personals erforderlich |
Apparatives Monitoring: EEG-basierte Messverfahren sollen bei sehr tief sedierten Patienten (RASS -4/-5) zur Vermeidung von Burst Suppression und bei neuromuskulär blockierten Patienten angestrebt werden.
Analgesie-Konzepte
Die Schmerztherapie soll an die individuelle Situation angepasst sein und primär Opioid-basiert erfolgen. Bei wachen, kooperativen Patienten sollte eine patientenkontrollierte Analgesie (PCA) bevorzugt werden. Regionale Analgesieverfahren sollten in das Konzept einbezogen werden.
| Wirkstoff | Indikation / Eigenschaften | Bemerkung |
|---|---|---|
| Sufentanil / Fentanyl | Langzeitanalgesie, kardiovaskulär stabil | Sufentanil kann auch zur Analgosedierung genutzt werden |
| Remifentanil | Kurze Analgesie (≤ 72h), Weaning-Phase | Organunabhängiger Abbau, sehr gut steuerbar |
| Morphin | Starke Schmerzen | Wegen aktiver Metabolite (Akkumulation bei Niereninsuffizienz) und Histaminfreisetzung in Deutschland kaum zur Langzeittherapie genutzt |
Post-Intensive-Care-Syndrom (PICS) und Kommunikation
Der Verlust der sprachlichen Kommunikationsfähigkeit erhöht die emotionale Belastung massiv. Die Kommunikationsfähigkeit soll systematisch erfasst und durch alternative Kommunikationsmethoden (z.B. Sprechventil, Buchstabentafeln) unterstützt werden. Dies senkt das Risiko für psychische Spätfolgen wie PTSD, welche stark mit der Dauer der Sedierung und dem Einsatz von Benzodiazepinen assoziiert sind.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie mindestens einmal pro Schicht (8-stündlich) ein strukturiertes Monitoring von Schmerz (z.B. BPS/NRS), Sedierung (RASS) und Delir (CAM-ICU) durch. Vermeiden Sie tiefe Sedierungen und Benzodiazepine, um das Delir- und PTSD-Risiko signifikant zu senken.