POMGAT-Leitlinie (AWMF): Perioperatives Management
📋Auf einen Blick
- •Betablocker, Nitrate und Statine sollen als Dauermedikation perioperativ fortgeführt werden.
- •ACE-Hemmer und Sartane sollten am Morgen der Operation pausiert werden, um intraoperative Blutdruckabfälle zu vermeiden.
- •Auf eine ressourcenaufwändige, strukturierte Prähabilitation kann zugunsten von Standardmaßnahmen verzichtet werden.
- •Eine spezifische Patientenschulung zum multimodalen Behandlungskonzept (mPOM) wird routinemäßig empfohlen.
- •Bei Vorliegen von Risikofaktoren soll eine medikamentöse PONV-Prophylaxe als Kombinationstherapie erfolgen.
Hintergrund
Das multimodale perioperative Management (mPOM), historisch auch als "Fast-Track-Chirurgie" bekannt, zielt darauf ab, die Morbidität, Mortalität und Krankenhausverweildauer nach Resektion gastrointestinaler Malignome zu senken. Chirurgische Eingriffe führen zu einer perioperativen Immunsuppression. Eine hohe Adhärenz an mPOM-Konzepte (z. B. frühzeitiger Kostaufbau, intraoperative Flüssigkeitsrestriktion, minimalinvasive Chirurgie) reduziert den perioperativen Stress und verbessert potenziell das onkologische Langzeitüberleben.
Perioperativer Umgang mit kardialer Vormedikation
Der Umgang mit kardial wirksamen Medikamenten erfordert eine differenzierte Herangehensweise, um kardiale Ereignisse und intraoperative Komplikationen zu vermeiden.
| Medikamentenklasse | Perioperatives Vorgehen | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Betablocker | Bestehende Therapie fortführen. Kein routinemäßiges Neuansetzen. Neuansetzen nur bei Hochrisikopatienten mit 1 Woche Vorlauf zur Titration. | Starker Konsens |
| Nitrate | Antianginöse Therapie perioperativ fortführen (Vermeidung von Myokardischämie). | Starker Konsens |
| Statine | Bestehende Therapie fortführen. Bei hohem kardiovaskulärem Risiko kann 2 Wochen präoperativ eine Neuansetzung erwogen werden. | Starker Konsens |
| ACE-Hemmer / Sartane | Therapie fortsetzen, jedoch am Morgen der OP (bzw. 24h davor) pausieren, um intraoperative Hypotensionen zu vermeiden. | Starker Konsens |
| Calciumantagonisten | Keine Empfehlung aufgrund unzureichender Datenlage. | Starker Konsens |
Einsatz von Kortikosteroiden
Eine generelle Empfehlung zur perioperativen Verabreichung von Glukokortikoiden (außerhalb der PONV-Prophylaxe) kann aufgrund der heterogenen Studienlage nicht gegeben werden (Starker Konsens).
- Pankreas- und Leberchirurgie: Eine perioperative Glukokortikoidgabe kann hier erwogen werden (Starker Konsens), da neuere Studien auf positive Effekte (weniger Komplikationen, geringere Fistelraten) hinweisen.
- Ösophagus- und Kolorektalchirurgie: Widersprüchliche Datenlage, teils Hinweise auf erhöhte Anastomoseninsuffizienz-Raten.
Prähabilitation und Patientenschulung
| Maßnahme | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Standard-Prähabilitation | Soll-Empfehlung (Standard) | Erhaltung körperlicher Aktivität, ausgewogene Ernährung, Nikotin- und Alkoholverzicht. |
| Intensivierte Prähabilitation | Kann-Verzicht (Empfehlungsgrad 0) | Auf strukturierte, ressourcenaufwändige Programme (trimodal) kann verzichtet werden, da kein klarer Nutzen belegt ist. |
| Patientenschulung | Sollte-Empfehlung | Spezifische Unterweisung zum mPOM-Konzept verbessert Compliance und verkürzt die Verweildauer. |
Präoperative Risikoevaluierung
Ein validiertes Risikostratifizierungsinstrument sollte (Empfehlungsgrad B) verwendet werden, um die klinische Untersuchung zu ergänzen.
- Komplexe Eingriffe: Nutzung von Scores wie POSSUM, P-POSSUM, NSQIP, E-PASS oder SRS.
- Eingriffe mit geringerem Risiko: Der ASA-Status ist ausreichend.
- Die Ergebnisse sollen im Sinne der partizipativen Entscheidungsfindung mit dem Patienten besprochen werden.
PONV-Prophylaxe
Bei abdominalchirurgischen Tumoroperationen soll (Empfehlungsgrad A/B) bei Patienten mit Risikofaktoren eine Prophylaxe gegen postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) erfolgen.
Risikofaktoren (nach Apfel):
- Weibliches Geschlecht
- Nichtraucher
- PONV oder Reiseübelkeit in der Anamnese
- Postoperativer Opioidbedarf
Es sollte eine Kombinationstherapie aus verschiedenen Medikamentenklassen verwendet werden. Folgende Wirkstoffe zeigen eine nachgewiesene Reduktion von Erbrechen:
| Wirkstoff | Wirksamkeit | Evidenzlevel |
|---|---|---|
| Aprepitant / Fosaprepitant | Sehr hoch (NK1-Rezeptorantagonisten) | Hoch / Moderat |
| Ramosetron / Granisetron | Hoch | Hoch |
| Dexamethason | Hoch | Hoch |
| Ondansetron | Hoch | Hoch |
| Droperidol | Moderat | Moderat |
(Hinweis: NK1-Rezeptorantagonisten sind aktuell oft im Off-Label-Use für PONV).
Zusätzlich sollte (Empfehlungsgrad B) eine Propofol-basierte totalintravenöse Anästhesie (TIVA) erwogen werden.
💡Praxis-Tipp
Pausieren Sie ACE-Hemmer und Sartane am Morgen der Operation zur Vermeidung von Blutdruckabfällen. Führen Sie Betablocker und Statine unverändert fort, beginnen Sie diese aber nicht routinemäßig neu.