Geburtshilfliche Analgesie & Anästhesie: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Eine PDA kann unabhängig von der Muttermundweite frühzeitig angelegt werden und ist auch bei Zustand nach Sectio (VBAC) indiziert.
- •Die Spinalanästhesie (mit Bupivacain und Opioidzusatz) ist das Verfahren der Wahl bei der primären und sekundären Sectio caesarea.
- •Bei Kontraindikationen für rückenmarknahe Verfahren ist die Remifentanil-PCIA unter strenger 1:1-Überwachung eine Alternative.
- •Zur Prophylaxe und Therapie der mütterlichen Hypotension bei Sectio ist Co-Loading und der therapeutische Einsatz von Vasopressoren indiziert.
- •Vor einer elektiven Sectio sind klare Flüssigkeiten bis 2 Stunden und feste Nahrung bis 6 Stunden präoperativ erlaubt.
Hintergrund
Die anästhesiologische Betreuung in der Geburtshilfe erfordert die Berücksichtigung von Mutter und Kind. Die vorliegende AWMF-Leitlinie definiert Standards für die Analgesie unter der Geburt, die Anästhesie bei der Sectio caesarea sowie das Management von Notfällen.
Aufklärung und Vorbereitung
Die Aufklärung über Regionalanästhesieverfahren sollte idealerweise bereits im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge erfolgen.
- Ist eine Schwangere unter starken Wehenschmerzen nicht mehr in der Lage, dem Gespräch zu folgen, gilt der mutmaßliche Wille.
- Vor der Anlage einer Periduralanalgesie (PDA) sind eine fokussierte Anamnese und körperliche Untersuchung obligat.
- Eine CTG-Kontrolle wird vor und innerhalb der ersten 30 Minuten nach Beginn des Verfahrens empfohlen.
- Bei unauffälliger Anamnese sind keine Routinelaborwerte erforderlich.
Analgesie zur vaginalen Entbindung
Die PDA ist das Standardverfahren zur Wehenschmerzlinderung. Sie stellt keinen Risikofaktor für das Scheitern einer vaginalen Entbindung nach vorangegangener Sectio (VBAC) dar.
- Anlagezeitpunkt: Eine PDA kann unabhängig von der Muttermundweite angelegt werden.
- Applikation: Patientinnen-kontrollierte Verfahren (PCEA) oder intermittierende Boli sind einer kontinuierlichen Infusion überlegen.
- Testdosis: Bei fraktionierter Gabe zur schmerzarmen Geburt kann auf eine Testdosis verzichtet werden. Vor dem Aufspritzen für eine Sectio sollte jedoch eine Testdosis (ohne Adrenalin) verabreicht werden.
- Walking Epidural: Das Umhergehen mit PDA ist bei erhaltener Motorik und Sensibilität möglich, erfordert aber eine Sturzprophylaxe.
Remifentanil-PCIA
Lehnt die Patientin eine PDA ab oder bestehen Kontraindikationen, ist die Remifentanil-PCIA die beste Alternative.
- Zwingende Voraussetzungen: 1:1-Überwachung, kontinuierliches CTG und Pulsoxymetrie, Sauerstoffbereitschaft.
Anästhesie zur Sectio caesarea
Die Spinalanästhesie (SpA) ist das Verfahren der Wahl bei primärer und sekundärer Sectio ohne liegenden Periduralkatheter. Sie sollte mit einer Kombination aus Bupivacain und einem Opioid erfolgen.
| Opioid | Dosierung | Wirkeintritt | Wirkdauer | Bemerkung |
|---|---|---|---|---|
| Fentanyl | 10-25 µg | 5 min | 2-3 h | Schneller Wirkeintritt, etablierter Off-Label-Use |
| Sufentanil | 2,5-5 µg | 5 min | 2-4 h | Schneller Wirkeintritt, etablierter Off-Label-Use |
| Morphin | 0,05-0,2 mg | 30-60 min | 14-36 h | Lange Wirkdauer, Risiko der späten Atemdepression |
Nüchternheit und Aspirationsprophylaxe
Bei unkomplizierten Geburtsverläufen ist die Aufnahme von Nahrung und klaren Flüssigkeiten gestattet. Vor einer elektiven Sectio gelten die Standard-Nüchternheitsregeln:
| Nahrungsart | Karenzzeit vor elektiver Sectio |
|---|---|
| Klare Flüssigkeiten | 2 Stunden |
| Feste Nahrung | 6 Stunden |
Zur medikamentösen Aspirationsprophylaxe können verschiedene Präparate eingesetzt werden:
| Medikamentengruppe | Wirkstoff | Dosierung | Wirkeintritt |
|---|---|---|---|
| Antacida | Natriumcitrat (0,3 molar) | 30 ml p.o. | 10 min |
| H2-Rezeptor-Antagonisten | Ranitidin | 50 mg i.v. | 0,5 - 1 h |
| Protonenpumpen-Inhibitoren | Pantoprazol | 40 mg i.v. | 0,5 - 1 h |
Atemwegsmanagement bei Allgemeinanästhesie
Bei Notfallindikationen ist die Allgemeinanästhesie oft unumgänglich. Schwangere haben ein erhöhtes Aspirationsrisiko und eine höhere Inzidenz für schwierige Atemwege.
- Einleitung: Standard ist die Rapid Sequence Induction (RSI) mit geblocktem Tubus.
- Hypnotika: Propofol und Thiopental sind gleichwertig geeignet.
- Atemwegssicherung: Der primäre Einsatz eines Videolaryngoskops wird empfohlen.
- Awareness-Prophylaxe: Inhalationsanästhetika sollen unmittelbar nach der Induktion verwendet werden.
Management der mütterlichen Hypotension
Eine sympathikolysebedingte Hypotension tritt bei bis zu 80% der Sectios in SpA auf.
- Volumentherapie: Ein Co-Loading (Infusion zeitgleich mit SpA-Anlage) wird empfohlen. Ein Verzögern der SpA für ein Pre-Loading ist obsolet.
- Vasopressoren: Die Gabe sollte therapeutisch (nicht prophylaktisch) erfolgen. Geeignet sind Phenylephrin, Ephedrin und Cafedrin/Theodrenalin. Phenylephrin zeigt physiologischere kindliche pH-Werte, kann aber mütterliche Bradykardien auslösen.
Blutungsnotfälle (PPH)
Die Uterusatonie ist die Hauptursache der peripartalen Blutung. Ein Fibrinogen-Spiegel < 2,0 g/L unter der Geburt ist ein hoch prädiktiver Risikofaktor für das Fortschreiten einer Blutung und sollte bei klinischen Blutungszeichen zügig therapiert werden.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei der Sectio-Einleitung in Allgemeinanästhesie primär ein Videolaryngoskop, um das Risiko eines schwierigen Atemwegs zu minimieren. Verzichten Sie auf ein Pre-Loading vor der Spinalanästhesie zugunsten eines zügigen Co-Loadings.