Opioide bei nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS) | AWMF
📋Auf einen Blick
- •Eine Langzeittherapie mit Opioiden (> 3 Monate) erfordert eine strenge Indikationsstellung und darf nicht als Monotherapie erfolgen.
- •Vor Therapiebeginn müssen nicht-medikamentöse Optionen und medikamentöse Alternativen ausgeschöpft sein.
- •Primäre Kopfschmerzen, somatoforme Störungen und Schmerzen als Leitsymptom psychischer Erkrankungen sind absolute Kontraindikationen.
- •Bei chronischem Rückenschmerz und Arthrose besteht eine Empfehlung für 4-26 Wochen, darüber hinaus nur eine offene Empfehlung für Responder.
- •Die Kombination von Opioiden mit Tranquilizern erhält eine stark negative Empfehlung.
Hintergrund
Die AWMF-Leitlinie LONTS (Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen) regelt den Einsatz von opioidhaltigen Analgetika bei CNTS. Eine Langzeitanwendung wird aus klinischer Sicht bei einer Therapiedauer von > 3 Monaten angenommen. In Studien wird unterschieden zwischen kurzfristig (4-12 Wochen), mittelfristig (13-26 Wochen) und langfristig (> 26 Wochen).
Entgegen der Situation in Nordamerika gibt es laut Leitlinie keine Hinweise auf eine Opioidepidemie in Deutschland. Die Prävalenz einer Gebrauchsstörung bei Patienten mit Langzeitbehandlung liegt zwischen 0,8 % und 1,8 %.
Grundsätze der Opioidtherapie
Vor der Einleitung einer Therapie mit Opioiden müssen folgende starke Konsensempfehlungen beachtet werden:
- Nicht-medikamentöse Therapieoptionen müssen optimiert sein.
- Medikamentöse Alternativen müssen erwogen und ausgeschöpft sein.
- Opioide dürfen nicht als Monotherapie eingesetzt werden (Ergänzung durch physikalische, physiotherapeutische oder psychotherapeutische Verfahren ist zwingend).
- Beschränkung auf Patienten mit einem relevanten somatischen Anteil in der Schmerzentstehung.
- Eine Kombinationstherapie von Opioiden mit Tranquilizern erhält eine stark negative Empfehlung.
Indikationen und Empfehlungsgrade
Die Leitlinie differenziert die Empfehlungen nach Therapiedauer. Bei fehlender Evidenz für einen längeren Einsatz wird die weitere Verwendung auf Therapieresponder beschränkt.
| Schmerzsyndrom | 4-12 Wochen | 13-26 Wochen | > 26 Wochen |
|---|---|---|---|
| Chronischer Rückenschmerz | Empfehlung | Empfehlung | Offene Empfehlung |
| Arthroseschmerz | Empfehlung | Empfehlung | Offene Empfehlung |
| Diabetische Polyneuropathie | Starke Empfehlung | Offene Empfehlung | Offene Empfehlung |
| Postzosterneuralgie | Empfehlung | Offene Empfehlung (Responder) | Offene Empfehlung (Responder) |
| Phantomschmerz | Empfehlung | Offene Empfehlung (Responder) | Offene Empfehlung (Responder) |
| Nicht-diabetische Polyneuropathie | Empfehlung | Offene Empfehlung (Responder) | Offene Empfehlung (Responder) |
| Restless Legs Syndrom | Empfehlung (Oxycodon/Naloxon) | Offene Empfehlung (Responder) | Offene Empfehlung (Responder) |
| Radikulopathie | Offene Empfehlung | Offene Empfehlung (Responder) | Offene Empfehlung (Responder) |
| Rheumatoide Arthritis | Offene Empfehlung | Offene Empfehlung (Responder) | Offene Empfehlung (Responder) |
Hinweis zu Arthrose: Der Einsatz soll auf Patienten beschränkt werden, bei denen ein Gelenkersatz nicht möglich/gewünscht ist und andere Analgetika versagen oder kontraindiziert sind.
Kontraindikationen
Für bestimmte Krankheitsbilder spricht die Leitlinie klare negative oder stark negative Empfehlungen aus:
| Erkrankung / Zustand | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Primäre Kopfschmerzen | Stark negative Empfehlung | Gilt für Migräne, Spannungskopfschmerz etc. |
| Funktionelle/somatoforme Störungen | Stark negative Empfehlung | Z.B. Reizdarmsyndrom, Fibromyalgie (starke Opioide) |
| Psychische Störungen | Stark negative Empfehlung | Wenn Schmerz das Leitsymptom ist (z.B. bei Depression, PTBS) |
| Schwere affektive Störung / Suizidalität | Stark negative Empfehlung | Absolute Kontraindikation für Therapiebeginn |
| Aktueller schädlicher Gebrauch | Starke Empfehlung dagegen | Keine Opioide bei Suchtanamnese/Medikamentenweitergabe |
| Chronische Pankreatitis | Negative Empfehlung | Gilt für die Langzeitanwendung |
| Chronisch entzündliche Darmerkrankungen | Negative Empfehlung | Gilt für die Langzeitanwendung |
Sonderfall Fibromyalgiesyndrom (FMS): Für starke Opioide gilt eine stark negative Empfehlung. Bezüglich Tramadol gab es keinen Konsens (Minderheitenvotum der Deutschen Schmerzgesellschaft für eine offene Empfehlung, DGRh dagegen).
Vorbereitung und Aufklärung
Vor Therapiebeginn ist eine ausführliche allgemeine, sucht- und schmerzbezogene Anamnese zwingend erforderlich. Im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung müssen Patienten über spezifische Nebenwirkungen aufgeklärt werden:
- Erhöhtes Sturzrisiko
- Sexuelle Funktionsstörungen / endokrine Funktionsstörungen
- Schlafbezogene Atmungsstörungen
- Opioidinduzierte Obstipation (prophylaktische Maßnahmen mitbedenken)
💡Praxis-Tipp
Führen Sie vor jeder Opioid-Verordnung eine ausführliche Sucht- und Schmerzanamnese durch. Kombinieren Sie Opioide niemals mit Tranquilizern und klären Sie aktiv über Risiken wie Sturzgefahr und schlafbezogene Atmungsstörungen auf.