Opioide bei chronischem Schmerz: LONTS-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Eine Langzeitanwendung von Opioiden (> 3 Monate) erfordert eine strenge Indikationsstellung und die vorherige Ausschöpfung nicht-medikamentöser Therapien.
- •Opioide sind bei primären Kopfschmerzen, somatoformen Störungen und als Leitsymptom psychischer Erkrankungen streng kontraindiziert.
- •Für Arthrose, Rückenschmerzen und diabetische Polyneuropathie gibt es positive Empfehlungen für einen Einsatz von bis zu 26 Wochen.
- •Eine Kombinationstherapie von Opioiden mit Tranquilizern wird stark negativ bewertet.
- •Es gibt in Deutschland aktuell keine Hinweise auf eine Opioidepidemie vergleichbar mit den USA.
Hintergrund
Die S3-Leitlinie LONTS (Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen) regelt den Einsatz von opioidhaltigen Analgetika. Eine Langzeitanwendung wird aus klinischer Sicht bei einer Therapiedauer von > 3 Monaten angenommen. In Studien wird unterschieden in kurzfristig (4-12 Wochen), mittelfristig (13-26 Wochen) und langfristig (>= 26 Wochen).
Entgegen der Situation in den USA gibt es laut Leitlinie keine Hinweise auf eine Opioidepidemie in Deutschland. Die Prävalenz einer Gebrauchsstörung durch verschriebene Opioide liegt bei Patienten mit Langzeitbehandlung zwischen 0,8 % und 1,8 %.
Allgemeine Prinzipien der Opioidtherapie
Vor der Einleitung einer Opioidtherapie müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:
- Nicht-medikamentöse Therapieoptionen wurden optimiert.
- Medikamentöse Alternativen wurden erwogen.
- Es liegt ein nach ärztlich/psychologisch/physiotherapeutischer Einschätzung relevanter somatischer Anteil an der Schmerzentstehung und -aufrechterhaltung vor.
Zudem wird eine stark negative Empfehlung für die Kombinationstherapie von Opioiden mit Tranquilizern ausgesprochen. Patienten müssen über Nebenwirkungen wie ein erhöhtes Sturzrisiko, sexuelle und endokrine Funktionsstörungen sowie schlafbezogene Atmungsstörungen aufgeklärt werden.
Indikationen und Zeitrahmen
Die Leitlinie bewertet den Einsatz von Opioiden je nach Schmerzsyndrom und Therapiedauer unterschiedlich. Bei fehlender Evidenz für einen Einsatz >12 Wochen wird die weitere Anwendung auf Therapieresponder beschränkt.
| Schmerzsyndrom | 4-12 Wochen | 13-26 Wochen | > 26 Wochen |
|---|---|---|---|
| Chronischer Rückenschmerz | Empfehlung | Empfehlung | Offene Empfehlung |
| Arthroseschmerz | Empfehlung | Empfehlung | Offene Empfehlung |
| Diabetische Polyneuropathie | Starke Empfehlung | Offene Empfehlung | Offene Empfehlung |
| Postzosterneuralgie | Empfehlung | Offene Empfehlung (Responder) | Offene Empfehlung (Responder) |
| Phantomschmerz | Empfehlung | Offene Empfehlung (Responder) | Offene Empfehlung (Responder) |
| Restless Legs Syndrom | Empfehlung | Offene Empfehlung | Offene Empfehlung |
| M. Parkinson | Negative Empfehlung | Offene Empfehlung (Responder) | Offene Empfehlung (Responder) |
Spezifische Einschränkungen
Für bestimmte Krankheitsbilder gelten zusätzliche Einschränkungen:
- Arthroseschmerz: Einsatz nur, wenn ein Gelenkersatz nicht möglich oder gewünscht ist, nicht-medikamentöse Therapien versagt haben und andere Analgetika wirkungslos oder kontraindiziert sind.
- Restless Legs Syndrom: Einsatz (spezifisch Oxycodon/Naloxon) nur bei Patienten, die auf Levo-DOPA bzw. Dopaminagonisten nicht ausreichend ansprechen.
- Fibromyalgiesyndrom (FMS): Starke Opioide werden abgelehnt. Für Tramadol gibt es keinen einheitlichen Konsens (offene bis positive Empfehlung für 4-12 Wochen).
Kontraindikationen
Bei bestimmten Erkrankungen ist der Einsatz von Opioiden explizit kontraindiziert. Hier überwiegt das Schadenspotenzial den potenziellen Nutzen.
| Erkrankung / Syndrom | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Primäre Kopfschmerzen | Stark negative Empfehlung | Z.B. Migräne, Spannungskopfschmerz |
| Somatoforme Störungen | Stark negative Empfehlung | Negatives Nutzen-Schaden-Verhältnis |
| Psychische Störungen | Stark negative Empfehlung | Wenn Schmerz das Leitsymptom ist (z.B. Depression, PTBS) |
| Chronische Pankreatitis | Negative Empfehlung | Gilt für die Langzeitanwendung |
Bei Unklarheiten zur Indikation einer Langzeitopioidtherapie kann ein interdisziplinäres Assessment mit anschließender Fallkonferenz erwogen werden.
💡Praxis-Tipp
Kombinieren Sie Opioide niemals leichtfertig mit Tranquilizern und klären Sie Patienten vor Therapiebeginn aktiv über das erhöhte Sturzrisiko sowie mögliche schlafbezogene Atmungsstörungen auf.