Diabetische Retinopathie: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die OCT ist der Standard zur Indikationsstellung und Verlaufskontrolle des diabetischen Makulaödems (DMÖ).
- •Bei milder oder mäßiger NPDR ohne Makulaödem ist weder eine Laser- noch eine IVOM-Therapie indiziert.
- •Die proliferative diabetische Retinopathie (PDR) wird primär mit einer panretinalen Laserkoagulation behandelt.
- •Ein DMÖ mit Foveabeteiligung und relevanter Visusminderung wird primär mit intravitrealen VEGF-Inhibitoren (IVOM) therapiert.
- •Eine kardioprotektive Therapie mit ASS ist bei diabetischer Retinopathie sicher und erhöht das Blutungsrisiko nicht.
Hintergrund
Die diabetische Retinopathie und das diabetische Makulaödem (DMÖ) gehören zu den häufigsten mikrovaskulären Komplikationen des Diabetes mellitus. Eine stadiengerechte Diagnostik und Therapie ist essenziell, um irreversible Sehverluste zu verhindern.
Diagnostik
Die Basisdiagnostik umfasst die Bestimmung der bestkorrigierten Sehschärfe, die Spaltlampenuntersuchung (Ausschluss Rubeosis iridis) und die Funduskopie in Mydriasis.
| Untersuchungsmethode | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| OCT (Optische Kohärenztomographie) | Symptomatische Makulopathie, Indikationsstellung & Kontrolle bei DMÖ | Standard zur Quantifizierung der Netzhautdicke und Therapiesteuerung. |
| Fluoreszeinangiografie (FAG) | Verdacht auf makuläre/periphere Ischämie, vor fokaler Lasertherapie | Abgrenzung von Neovaskularisationen und ischämischen Arealen. |
| Augeninnendruckmessung | Fortgeschrittene Retinopathie-Stadien | Erhöhtes Risiko für Sekundärglaukom durch Kammerwinkel-Neovaskularisationen. |
Systemische Therapie
Eine optimale Blutzucker- und Blutdruckeinstellung ist die Basis der Prävention.
- ASS: Eine kardioprotektive Therapie mit ASS beeinflusst den Verlauf der Retinopathie nicht und erhöht nicht das Risiko für Glaskörperblutungen.
- Fenofibrat: Kann die Progression der Retinopathie bremsen (insbesondere in frühen Stadien) und das Risiko für spätere Lasertherapien senken.
Therapie der diabetischen Retinopathie
Die Therapie richtet sich nach dem Stadium der Retinopathie (NPDR vs. PDR).
| Stadium | Empfohlene Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Milde/mäßige NPDR | Beobachtung | Keine panretinale Laserkoagulation, keine IVOM (ohne DMÖ). |
| Schwere NPDR | Ggf. panretinale Laserkoagulation | Nur bei Risikopatienten (z.B. mangelnde Adhärenz, Schwangerschaft, Ischämie). Keine IVOM! |
| PDR (Proliferativ) | Panretinale Laserkoagulation (PRP) | Standardtherapie. IVOM nur in Ausnahmefällen (z.B. Medien-Trübung) bei gesicherter Adhärenz. |
Sonderfall: Bei gleichzeitigem Vorliegen von PDR und therapiebedürftigem DMÖ sollte das DMÖ vor oder parallel zur panretinalen Lasertherapie behandelt werden, da der Laser ein Makulaödem verschlechtern kann.
Therapie des Diabetischen Makulaödems (DMÖ)
Entscheidend für die Therapieauswahl ist die Beteiligung der Fovea und das Ausmaß der Sehminderung.
| Befundkonstellation | Primäre Therapie | Alternative / Bemerkung |
|---|---|---|
| Ohne Foveabeteiligung | Fokale Laserkoagulation | Keine IVOM indiziert. |
| Mit Foveabeteiligung, Visus ≥ 0,8 | Beobachtung | Keine IVOM oder Lasertherapie empfohlen. |
| Mit Foveabeteiligung, Visus < 0,8 | Anti-VEGF IVOM | Primärtherapie. Bei Non-Respondern Wechsel auf intravitreale Steroide (Dexamethason/Fluocinolon). |
Hinweise zur Steroid-IVOM: Intravitreale Steroide (z.B. Dexamethason- oder Fluocinolon-Implantate) sind wirksam, bergen jedoch ein hohes Risiko für die Entwicklung einer Katarakt (bis zu 80%) und eines Sekundärglaukoms (ca. 40%). Sie sind primär für pseudophake Patienten oder bei unzureichendem Ansprechen auf Anti-VEGF vorgesehen.
Schwere Komplikationen und Chirurgie
Bei schweren Komplikationen der PDR ist eine Pars-plana-Vitrektomie indiziert:
- Nicht resorbierende Glaskörperblutungen
- Traktive zentrale Netzhautablösung (Traktionsamotio)
Eine präoperative Vorbehandlung mit VEGF-Inhibitoren (5-7 Tage vor OP) kann die intraoperative Blutungsneigung reduzieren, birgt jedoch das Risiko einer Traktionsverstärkung.
Rehabilitation
Bei fortschreitendem Sehverlust, der durch reguläre Brillen nicht ausgleichbar ist, sollen vergrößernde Sehhilfen (optisch oder elektronisch) angepasst werden. Ein Orientierungs- und Mobilitätstraining (O&M) sowie Schulungen in lebenspraktischen Fähigkeiten (LPF) sind für hochgradig sehbehinderte Patienten essenziell.
💡Praxis-Tipp
Behandeln Sie bei gleichzeitigem Vorliegen einer proliferativen diabetischen Retinopathie (PDR) und einem Makulaödem (DMÖ) das Ödem stets vor oder parallel zur panretinalen Laserkoagulation, da der Laser das Makulaödem aggravieren kann.