Makulaforamen & VMT: Leitlinie (AWMF/DOG)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnostik von Makulaforamen und VMT erfolgt primär funduskopisch und mittels OCT (Stern- oder Volumenscan).
- •Makulaforamina werden nach OCT-Durchmesser in klein (< 250 µm), mittel (250-400 µm) und groß (> 400 µm) eingeteilt.
- •Die Pars-plana-Vitrektomie (PPV) mit Gastamponade ist die Standardtherapie bei Makulaforamen und symptomatischer VMT.
- •Ein ILM-Peeling wird insbesondere bei großen Makulaforamina zur Steigerung der Verschlussrate empfohlen.
- •Ocriplasmin ist nur bei kleinen Makulaforamina mit VMT oder fokaler symptomatischer VMT eine Alternative zur PPV.
Hintergrund
Das Makulaforamen (MF) und die vitreomakuläre Traktion (VMT) sind Erkrankungen der vitreomakulären Grenzfläche, die vorwiegend im höheren Lebensalter auftreten. Frauen sind vom primären Makulaforamen deutlich häufiger betroffen als Männer.
- Makulaforamen: Ein fovealer Netzhautdefekt mit Unterbrechung aller Schichten der neurosensorischen Netzhaut.
- Vitreomakuläre Traktion: Eine inkomplette hintere Glaskörperabhebung mit persistierender Anheftung innerhalb eines Radius von 3 mm um die Fovea und traktionsbedingten strukturellen Netzhautveränderungen.
Diagnostik und Klassifikation
Die Diagnose soll funduskopisch und mittels OCT gestellt werden. Hierbei ist ein Sternscan oder ein Volumenscan mit ausreichend dichtem Raster und Zentrierung auf die Fovea zu verwenden. Die Foramengröße wird im OCT-Scan mit dem größten Durchmesser an der engsten Stelle parallel zum RPE gemessen.
| Klassifikation | Makulaforamen (MF) | Vitreomakuläre Traktion (VMT) |
|---|---|---|
| Klein / Fokal | < 250 µm | < 1500 µm |
| Mittelgroß | 250 – 400 µm | - |
| Groß / Breitbasig | > 400 µm | > 1500 µm |
Differentialdiagnosen
Makulaforamen, Makulaschichtforamen und Pseudoforamen sind unterschiedliche Krankheitsentitäten und keine aufeinanderfolgenden Stadien. Der Übergang eines Schichtforamens in ein Makulaforamen ist selten.
| Entität | OCT-Morphologie | Pathogenese |
|---|---|---|
| Makulaforamen | Durchgreifender fovealer Defekt aller Netzhautschichten | Traktion bei Glaskörperabhebung |
| Makulaschichtforamen | Nicht-durchgreifender Gewebeverlust, foveale Aushöhlung | Degenerative Prozesse |
| Pseudoforamen | Fovea ausgespart, Netzhautverdickung parafoveal | Epiretinale Gliose (Membran) |
Therapieindikationen und Zeitpunkt
- Symptomatisches MF/VMT: Eine Therapie soll erfolgen, wenn durch die Erkrankung bedingte, relevante Beschwerden (z.B. Visusminderung, Metamorphopsien) vorliegen und eine Besserung möglich erscheint.
- Asymptomatisches MF: Eine Therapie kann bei messbarem Visusabfall erfolgen, um irreversible Netzhautschäden zu vermeiden.
- Asymptomatische VMT: Keine Therapie empfohlen, da ein prophylaktischer Effekt auf eine Progression nicht belegt ist.
- Zeitpunkt: Bei Beschwerden sollte ein neu aufgetretenes MF innerhalb weniger Wochen therapiert werden. Bei kleinen MF mit fokaler VMT kann zunächst einige Wochen abgewartet werden, da hier Spontanverschlussraten von bis zu 27 % beobachtet werden.
Operative Therapie: Pars-plana-Vitrektomie (PPV)
Die PPV ist aufgrund ihrer hohen Wirksamkeit das Standardverfahren zur Therapie des Makulaforamens und der symptomatischen VMT.
| Maßnahme | Empfehlung / Bemerkung |
|---|---|
| ILM-Peeling | Sollte insbesondere bei großen MF durchgeführt werden, um die Wahrscheinlichkeit für einen Lochverschluss zu steigern. |
| Vitalfarbstoffe | Trypanblau, Brillantblau G oder Blulife zur ILM-Anfärbung bevorzugen. ICG wegen möglicher Phototoxizität meiden oder minimieren. |
| Gastamponade | Soll bei MF verwendet werden. SF6 (kurzwirksam), C2F6 oder C3F8 (langwirksam) sind möglich. SF6 ist nicht unterlegen und bietet eine schnellere visuelle Rehabilitation. |
| Lagerung | Eine postoperative Nase-tief-Lagerung für wenige Tage kann insbesondere bei großen MF den Verschluss unterstützen. |
Medikamentöse Therapie: Ocriplasmin
Die intravitreale Gabe von Ocriplasmin (enzymatische Vitreolyse) ist nur in streng selektierten Fällen eine Alternative zur PPV. Patienten müssen vorab über die deutlich höhere Wirksamkeit der Vitrektomie sowie über Risiken (Netzhautablösung, Entstehung eines MF, Endophthalmitis) aufgeklärt werden.
| Indikation für Ocriplasmin | Kontraindikation / Keine Empfehlung |
|---|---|
| Kleine MF (< 250 µm) mit VMT | MF ohne VMT, mittelgroße/große MF |
| Symptomatische fokale VMT ohne epiretinale Membran | Breitbasige VMT, VMT mit epiretinaler Membran |
Hinweis zur Pneumatischen Vitreolyse: Eine intravitreale Gasinjektion kann bei VMT erwogen werden, weist jedoch nach aktueller Datenlage ein erhöhtes Komplikationsrisiko (z.B. Ablatio) bei geringerer Wirksamkeit auf. Bei MF ohne VMT soll sie nicht erfolgen.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie die Größe eines Makulaforamens im OCT immer an der engsten Stelle parallel zum RPE. Bei kleinen Makulaforamina (< 250 µm) mit fokaler VMT lohnt sich oft ein kurzes Zuwarten von einigen Wochen, da hier Spontanverschlussraten von bis zu 27 % auftreten können.