Kalkulierte parenterale Initialtherapie (PEG-Leitlinie)
Hintergrund
Die S2k-Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) behandelt die kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen. Laut Leitlinie ist die leitliniengerechte Wahl der Initialtherapie eine Kernstrategie des Antibiotic Stewardship (ABS), da eine falsche Initialtherapie negative klinische und ökonomische Auswirkungen hat.
Zudem wird in der Leitlinie der Off-Label-Gebrauch von Antibiotika thematisiert. Gemäß einem Urteil des Bundessozialgerichts ist dieser unter bestimmten Voraussetzungen (schwerwiegende Erkrankung, keine Therapiealternative, begründete Aussicht auf Erfolg) erstattungsfähig. Nach aktueller Leitlinienempfehlung ist der Einsatz von Antibiotika außerhalb der Zulassung insbesondere bei kritisch kranken Patienten oder bei Infektionen durch multiresistente Erreger oft zwingend notwendig, um den Selektionsdruck zu vermindern.
Empfehlungen
Die PEG-Leitlinie gliedert die Empfehlungen nach Antibiotikaklassen und deren pharmakodynamischen Eigenschaften:
Beta-Lactam-Antibiotika Die Leitlinie beschreibt Beta-Lactame als zeitabhängig bakterizid. Penicillin G wird laut Leitlinie als Mittel der ersten Wahl bei Erysipel und Streptokokken-Monoinfektionen eingestuft. Bei Cephalosporinen erfolgt gemäß Leitlinie eine Einteilung in fünf Gruppen. Die Leitlinie hebt hervor, dass ausschließlich die Cephalosporine der Gruppe 5 (Ceftarolin, Ceftobiprol) gegen Methicillin-resistente Staphylokokken (MRSA) wirksam sind. Carbapeneme bieten laut Expertenkonsens ein sehr breites Wirkspektrum, wobei Ertapenem (Gruppe 2) im Gegensatz zu Imipenem und Meropenem (Gruppe 1) keine klinische Wirksamkeit gegen Pseudomonas spp. aufweist.
Fluorchinolone Nach aktueller Leitlinienempfehlung weisen Fluorchinolone eine konzentrationsabhängige Bakterizidie auf. Aufgrund hoher Resistenzraten bei Enterobacteriaceae wird ihr Einsatz als Monotherapie bei nosokomialen Infektionen laut PEG stark eingeschränkt. Die Leitlinie verweist zudem auf Warnungen der EMA und FDA bezüglich schwerwiegender Nebenwirkungen.
Aminoglykoside Die Leitlinie empfiehlt bei Aminoglykosiden (z.B. Gentamicin) aufgrund der konzentrationsabhängigen Wirkung und der Toxizität ein therapeutisches Drug Monitoring (TDM). Einer einmal täglichen Gabe ist laut Expertenkonsens in der Kombinationstherapie meist der Vorzug zu geben.
Makrolide und Glykopeptide Gemäß Leitlinie ist bei Makroliden auf das hohe Interaktionspotenzial und eine mögliche QTc-Zeit-Verlängerung zu achten. Für das Glykopeptid Vancomycin wird laut Leitlinie ein TDM gefordert. Die neueren Lipoglykopeptide (z.B. Dalbavancin, Oritavancin) zeichnen sich gemäß Text durch extrem lange Halbwertszeiten aus, was teilweise eine Einmalgabe ermöglicht.
Weitere Substanzklassen Daptomycin ist laut PEG-Leitlinie nicht zur Therapie pulmonaler Infektionen geeignet. Rifampicin darf nach aktueller Leitlinienempfehlung wegen der Gefahr einer schnellen Resistenzentwicklung nicht als Monotherapie eingesetzt werden.
Dosierung
Die S2k-Leitlinie der PEG nennt spezifische Dosierungsrichtwerte und Zielspiegel für ausgewählte Substanzen:
| Wirkstoff | Dosierung / Zielspiegel laut Leitlinie |
|---|---|
| Ceftazidim/Avibactam | 3x 2,5 g i.v. (Infusionsdauer 2 Stunden) |
| Fusidinsäure | 3- bis 4-mal täglich 500 mg p.o. oder i.v. (parenteral über mind. 4 Stunden) |
| Gentamicin / Tobramycin | Ziel-Talkonzentration <1 mg/l, Spitzenkonzentration 15–20 mg/l |
| Amikacin | Ziel-Talkonzentration <1 mg/l, Spitzenkonzentration ca. 60 mg/l |
Kontraindikationen
Die PEG-Leitlinie warnt vor bestimmten Einsätzen und nennt folgende Kontraindikationen und Einschränkungen:
Daptomycin
Laut Leitlinie nicht zur Therapie von pulmonalen Infektionen geeignet, da die Substanz durch Surfactant inaktiviert wird.
Imipenem
Gemäß Leitlinie wegen dosisabhängiger epileptogener Wirkungen nicht zur Behandlung von ZNS-Infektionen geeignet.
Telavancin
Sollte nach aktueller Leitlinienempfehlung bei schweren Nierenerkrankungen und während der Schwangerschaft nicht angewendet werden.
Rifampicin
Darf laut PEG-Leitlinie wegen der hohen Wahrscheinlichkeit einer schnellen Resistenzentwicklung nicht in Monotherapie gegeben werden.
Fosfomycin
Ist gemäß Leitlinie nicht für die Monotherapie schwerer Infektionen geeignet.
💡Praxis-Tipp
Die PEG-Leitlinie weist darauf hin, dass bei der Infusion von Vancomycin auf die vorgeschriebene Verdünnung und Infusionszeit zu achten ist, um einem Red-Man-Syndrom vorzubeugen.
Häufig gestellte Fragen
Gemäß der PEG-Leitlinie ist der Off-Label-Gebrauch bei kritisch kranken Patienten oder Infektionen durch multiresistente Erreger oft zwingend erforderlich, um den Selektionsdruck durch den Einsatz unterschiedlicher Antibiotika-Gruppen zu vermindern.
Die Leitlinie ordnet Ceftarolin und Ceftobiprol der Gruppe 5 zu; diese sind als einzige Cephalosporine gegen Methicillin-resistente Staphylokokken (MRSA) wirksam.
Laut Expertenkonsens der PEG sollte bei Aminoglykosiden in Kombinationstherapie einer einmal täglichen Gabe der Vorzug gegeben werden, um hohe Spitzenkonzentrationen zu erreichen und die Toxizitätsrate zu senken. Ein therapeutisches Drug Monitoring (TDM) ist dabei erforderlich.
Die S2k-Leitlinie gibt an, dass Daptomycin durch den in der Lunge vorkommenden Surfactant inaktiviert wird und sich daher nicht zur Therapie pulmonaler Infektionen eignet.
Nach aktueller Leitlinienempfehlung zeichnen sich Substanzen wie Dalbavancin oder Oritavancin durch extrem lange Halbwertszeiten (z.B. 187 bis 393 Stunden) aus, was in bestimmten Fällen eine Therapie mit nur einer oder zwei Gaben ermöglicht.
Quelle: PEG S2k Kalkulierte parenterale Initialtherapie - Einführung und Antibiotika (PEG). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.