Trigeminusneuralgie: Leitlinie zur Therapie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose wird klinisch gestellt, erfordert aber zwingend ein MRT zum Ausschluss sekundärer Ursachen.
- •Carbamazepin ist das Mittel der 1. Wahl und das einzige regulär zugelassene orale Medikament.
- •Oxcarbazepin ist eine gleichwertige, oft besser verträgliche Alternative im Off-Label-Use.
- •Zur Akuttherapie von Exazerbationen eignen sich Phenytoin i.v. oder Lidocain intranasal/intraoral.
- •Bei klassischer Trigeminusneuralgie mit Gefäß-Nerven-Konflikt ist die mikrovaskuläre Dekompression (MVD) hochwirksam.
Hintergrund
Die Trigeminusneuralgie (TN) ist durch elektrisierend einschießende, getriggerte Schmerzattacken im Versorgungsgebiet des N. trigeminus gekennzeichnet. Die Lebenszeitprävalenz liegt bei 0,16 bis 0,7 %, wobei Frauen häufiger betroffen sind. Das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen 53 und 57 Jahren.
Klassifikation und Diagnosekriterien
Die Diagnose wird primär klinisch anhand der ICHD-3-Kriterien gestellt. Es wird zwischen drei Formen unterschieden:
| Klassifikation | Ursache / MRT-Befund | Schmerzcharakter |
|---|---|---|
| Klassische TN | Neurovaskuläre Kompression mit morphologischen Veränderungen (Atrophie/Verdrängung der Wurzel) | Paroxysmal, mit oder ohne Dauerschmerz |
| Sekundäre TN | Nachweisbare Grunderkrankung (z.B. Multiple Sklerose, Tumor, AV-Malformation) | Paroxysmal, oft mit sensiblen Defiziten |
| Idiopathische TN | Keine Auffälligkeiten im MRT, kein Gefäß-Nerven-Konflikt | Paroxysmal, mit oder ohne Dauerschmerz |
Differenzialdiagnose: Die schmerzhafte Trigeminusneuropathie (TNP) äußert sich primär als brennender Dauerschmerz mit sensiblen Defiziten, oft nach Trauma oder zahnärztlichen Eingriffen.
Diagnostik
Primär bedarf jede TN einer neurologischen und radiologischen Diagnostik. Elektrophysiologische Untersuchungen spielen kaum noch eine Rolle.
- Klinische Untersuchung: Detaillierter Hirnnervenstatus, Beurteilung von Schleimhäuten und Zahnstatus.
- Bildgebung (MRT): Obligat zur Erstdiagnose. Dient dem Ausschluss sekundärer Ursachen und der Beurteilung eines Gefäß-Nerven-Konflikts.
| Indikation | Empfohlene MRT-Sequenz |
|---|---|
| Anatomische Beurteilung (Gefäß-Nerven-Kontakt) | Stark T2-gewichtet (3D-CISS, FIESTA-C, bFFE, DRIVE) |
| Detektion von Hämorrhagien | T2* |
| Darstellung intrakranieller Arterien | 3D-TOF-MRA (ohne Kontrastmittel) |
| Detektion von Kontrastmittelaufnahme | Hochaufgelöste T1-gewichtete Sequenz (+KM) |
Medikamentöse Therapie (Prophylaxe)
Die medikamentöse Langzeittherapie erfolgt stufenweise. Carbamazepin ist das Mittel der 1. Wahl und (neben Phenytoin) das einzige in Deutschland zugelassene Medikament.
| Stufe | Wirkstoff | Bemerkung / Evidenz |
|---|---|---|
| 1. Wahl | Carbamazepin | Zugelassen. Hohe Wirksamkeit, aber Interaktionen (CYP3A4-Induktion) und Nebenwirkungen beachten. |
| 1. Wahl | Oxcarbazepin | Off-label. Vergleichbare Wirkung, weniger Interaktionen, aber Risiko für Hyponatriämie. |
| 2. Wahl | Gabapentin / Pregabalin | Off-label. Gut als Add-on oder bei Unverträglichkeit der 1. Wahl. |
| 2. Wahl | Lamotrigin | Off-label. Sehr langsame Aufdosierung nötig (Gefahr schwerer Hautreaktionen). |
| 2. Wahl | OnabotulinumtoxinA | Off-label. Subkutane Injektion in Schmerzareale, gute Evidenz. |
| 2. Wahl | Baclofen | Off-label. Gut als Add-on zu Carbamazepin. |
Therapie der akuten Exazerbation
Zur Überbrückung bis zum Wirkeintritt der Prophylaxe stehen schnell wirksame Optionen zur Verfügung:
- Phenytoin i.v.: Zugelassen. Rasche Schmerzlinderung, aber kardiales Monitoring zwingend erforderlich.
- Lidocain intranasal/intraoral: Off-label. Sehr schneller Wirkeintritt (ca. 15 Min.), gut verträglich.
- Sumatriptan s.c.: Off-label. Schnelle Wirkung, vaskuläre Kontraindikationen beachten.
- Lacosamid i.v.: 3. Wahl (Off-label). Mögliche Alternative zu Phenytoin mit besserem Nebenwirkungsprofil.
Operative Therapie
Operative Verfahren sind indiziert, wenn die medikamentöse Therapie unzureichend wirkt oder intolerable Nebenwirkungen verursacht.
| Verfahren | Indikation / Prinzip | Bemerkung |
|---|---|---|
| Mikrovaskuläre Dekompression (MVD nach Jannetta) | Klassische TN mit Gefäß-Nerven-Konflikt. Kurativer Ansatz. | Höchste Erfolgsrate (ca. 98 % initial), geringe Rezidivrate. |
| Perkutane Verfahren (Thermokoagulation) | Alternative bei hohem OP-Risiko oder sekundärer TN. Destruktiv. | Hohe initiale Schmerzfreiheit, aber höhere Rezidivrate und Risiko für Hypästhesie. |
| Radiochirurgie (Gamma Knife) | Nicht-invasiv, destruktiv. | Latenz bis zum Wirkeintritt (Wochen bis Monate), dosisabhängige Erfolgsrate. |
Wichtig: Bei sekundären oder atypischen Neuralgien kommt die MVD nicht infrage. Bei bereits bestehender Trigeminusneuropathie mit Hypästhesie sind weitere ablative Verfahren kontraindiziert.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei Verdacht auf Trigeminusneuralgie immer ein MRT (inkl. CISS/FIESTA-Sequenz) durch und raten Sie Patienten von irreversiblen zahnärztlichen Eingriffen als 'Ausschlussdiagnostik' ab.