Schmerzen bei Querschnittlähmung: S2k-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Chronische Schmerzen betreffen 48-94 % der Patienten mit Querschnittlähmung und erfordern eine differenzierte Diagnostik.
- •Es wird primär zwischen nozizeptiven (z.B. muskuloskelettal) und neuropathischen Schmerzen (NeuS) unterschieden.
- •Das Therapieziel ist in der Regel eine Schmerzreduktion, da eine komplette Schmerzfreiheit meist unrealistisch ist.
- •Mittel der 1. Wahl bei neuropathischen Schmerzen sind die Antikonvulsiva Pregabalin und Gabapentin.
- •Opioide sollten aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils (insbesondere auf die Darmfunktion) nur als Reservemedikamente eingesetzt werden.
Hintergrund
Chronische Schmerzen sind mit einer Prävalenz von 48-94 % eine häufige und schwerwiegende Komplikation bei einer Querschnittlähmung (QSL). Für eine adäquate Therapie ist die grundlegende Unterscheidung zwischen nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen essenziell. Ein sicherer Zusammenhang zwischen der Art der Schmerzen und der Schwere oder dem neurologischen Niveau der Lähmung lässt sich nach derzeitigem Kenntnisstand nicht herstellen, jedoch scheinen zervikale Läsionen häufiger zu zentralen neuropathischen Schmerzen zu führen.
Klassifikation von Schmerzen
Die Einteilung erfolgt nach der International Spinal Cord Injury Pain Classification (ISCIP). Diese unterscheidet grundlegend zwischen nozizeptiven und neuropathischen Schmerzformen:
| Schmerzart | Schmerzunterart | Primäre Schmerzquelle / Beispiele |
|---|---|---|
| Nozizeptiv | Bewegungsapparat | Arthritis, Frakturen, Spastik, Überlastung |
| Nozizeptiv | Viszeral | Obstipation, Myokardinfarkt, Gallenblasenentzündung |
| Nozizeptiv | Andere | Dekubitalulcera, Migräne |
| Neuropathisch | Auf Höhe des Niveaus ("at-level") | Nervenwurzelkompression, Kompression der Cauda equina |
| Neuropathisch | Unterhalb des Niveaus ("below-level") | Ischämie oder Kompression des Rückenmarks |
| Neuropathisch | Andere | Karpaltunnelsyndrom, diabetische Polyneuropathie |
Diagnostik
Schmerzen als bio-psycho-soziales Phänomen erfordern eine umfassende, interdisziplinäre Diagnostik.
- Klinische Untersuchung: Inspektion und Palpation des Bewegungsapparates, Überprüfung der vegetativen Organsysteme (Darm/Blase) sowie neurologische Differenzierung (z.B. Nachweis von Sensibilitätsverlust, Allodynie oder Hyperalgesie).
- Apparative Diagnostik: Bildgebung (Sonografie, Röntgen, CT, MRT) bei nozizeptiven Schmerzen. Zur Objektivierung neuropathischer Schmerzen können evozierte Potentiale (SSEP, CHEPS, LEP, MEP) herangezogen werden.
Therapieziele
Die Therapieziele müssen interdisziplinär und patientenspezifisch entwickelt werden. Wichtig: Vom Erreichen einer kompletten Schmerzfreiheit soll nicht ausgegangen werden. Angestrebt wird eine realistische Schmerzreduktion unter Einbezug der psychologischen Anpassung an die Querschnittlähmung.
Pharmakologische Therapie bei neuropathischen Schmerzen
Die medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen erfolgt symptomatisch. Die Leitlinie gibt hierfür klare Empfehlungsgrade vor:
| Stufe | Wirkstoff | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| 1. Wahl | Pregabalin | Starke Empfehlung (soll) | Schrittweise Dosissteigerung (max. 600 mg/d). |
| 1. Wahl | Gabapentin | Starke Empfehlung (soll) | Alternative zu Pregabalin (max. 3600 mg/d). |
| 2. Wahl | Duloxetin | Empfehlung (sollte) | Insbesondere bei begleitender Depression oder "at-level" NeuS. |
| 2. Wahl | Amitriptylin | Empfehlung (sollte) | Bei zusätzlicher Depression. Cave: Nebenwirkungen (Blase/Darm). |
| 3. Wahl | Tramadol | Kann erwogen werden | In sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung. |
| 3. Wahl | Oxycodon | Kann erwogen werden | Nur als Add-On zu Antikonvulsiva, keine Monotherapie. |
| Keine Empfehlung | Levetiracetam, Valproinsäure | Soll nicht angewendet werden | Fehlende Evidenz. |
| Keine Empfehlung | Cannabinoide | Soll nicht angewendet werden | Spärliche Evidenz und relevante Nebenwirkungen. |
Nicht-pharmakologische Therapiemaßnahmen
Nicht-medikamentöse Strategien sind eine essenzielle komplementäre Option, insbesondere bei muskuloskelettalen Schmerzen:
- Körperliche Aktivität & Physiotherapie: Sollte zur Behandlung nozizeptiver Schmerzen eingesetzt werden (z.B. spezifisches Schultertraining, Stretching).
- Psychotherapie: Kann erwogen werden im Rahmen eines multimodalen Konzepts (z.B. kognitive Verhaltenstherapie, Entspannungsverfahren).
- TENS & tDCS: Transkutane Elektrische Nervenstimulation und transkranielle Gleichstromstimulation können erwogen werden, gelten aber eher als Reserveoptionen.
💡Praxis-Tipp
Prüfen Sie vor dem Einsatz von Opioiden oder trizyklischen Antidepressiva (wie Amitriptylin) zwingend das Nebenwirkungsprofil. Bei Patienten mit Querschnittlähmung können diese Medikamente eine bestehende neurogene Darm- oder Blasenstörung (z.B. durch schwere Obstipation) massiv verschlechtern.