Clusterkopfschmerz & TAK: Leitlinie (AWMF/DGN)
📋Auf einen Blick
- •Sauerstoff-Inhalation (100 %, 12 l/min) und Triptane (Sumatriptan s.c., Zolmitriptan nasal) sind Mittel der Wahl zur Akuttherapie des Clusterkopfschmerzes.
- •Verapamil ist die First-Line-Prophylaxe bei episodischem und chronischem Clusterkopfschmerz (EKG-Kontrollen erforderlich).
- •Paroxysmale Hemikranie und Hemicrania Continua sprechen obligat und absolut auf Indometacin an.
- •Mittel der Wahl beim SUNCT-Syndrom ist Lamotrigin.
- •Bei Erstdiagnose oder atypischer Symptomatik ist eine MRT-Bildgebung zum Ausschluss symptomatischer Ursachen obligat.
Hintergrund
Trigeminoautonome Kopfschmerzen (TAK) sind eine Gruppe primärer Kopfschmerzerkrankungen, die durch meist kurzdauernde, extrem heftige Schmerzattacken gekennzeichnet sind. Obligat sind ipsilaterale autonome Begleitsymptome wie Lakrimation, konjunktivale Injektion, Rhinorrhö, nasale Kongestion, Hyperhidrose oder ein Horner-Syndrom. Unbehandelt können die stärksten Schmerzattacken (insbesondere beim Clusterkopfschmerz) zur Suizidalität führen.
Klassifikation und Klinik
Die TAK-Gruppe umfasst nach der IHS-Klassifikation verschiedene Entitäten, die sich in Attackendauer, Frequenz und Therapieansprechen unterscheiden:
| Syndrom | Attackendauer | Frequenz | Spezifische Therapie |
|---|---|---|---|
| Clusterkopfschmerz | 15–180 min | bis 8/Tag | Sauerstoff, Triptane (akut), Verapamil (Prophylaxe) |
| Paroxysmale Hemikranie (CPH) | 2–45 min | 5–40/Tag | Indometacin |
| SUNCT / SUNA | 5–250 Sekunden | bis 200/Tag | Lamotrigin |
| Hemicrania Continua (HC) | kontinuierlich | undulierend | Indometacin |
Diagnostik
Die Diagnose wird klinisch anhand der Anamnese und des neurologischen Status gestellt. Da symptomatische Ursachen (z. B. Raumforderungen, Dissektionen, AVM) insbesondere bei Erstmanifestation im höheren Alter vorkommen, ist eine apparative Diagnostik großzügig zu indizieren.
Im Einzelfall erforderlich (bei Erstauftreten, >60 Jahre, atypischer Klinik):
- MRT des Zerebrums mit kraniozervikalem Übergang (ggf. MR-Angiographie)
- CCT der Schädelbasis im Knochenfenster
- Ggf. Liquoruntersuchung zum Ausschluss entzündlicher Genese
Akuttherapie
Die Akuttherapie zielt auf die rasche Durchbrechung der Schmerzattacke ab. Orale Medikamente wirken aufgrund der kurzen Attackendauer meist zu spät.
| Syndrom | Mittel der 1. Wahl | Mittel der 2. Wahl |
|---|---|---|
| Clusterkopfschmerz | 100 % Sauerstoff (12 l/min über 15–20 min via Non-Rebreather-Maske)<br>Sumatriptan 6 mg s.c.<br>Zolmitriptan 5–10 mg nasal | Sumatriptan 20 mg nasal<br>Lidocain-Nasenspray (ipsilateral) |
| Paroxysmale Hemikranie | Derzeit keine wirksame Akuttherapie bekannt | - |
| SUNCT / SUNA | Derzeit keine wirksame Akuttherapie bekannt | - |
| Hemicrania Continua | Derzeit keine wirksame Akuttherapie bekannt | - |
Prophylaxe
Eine effektive Prophylaxe ist entscheidend, um die Attackenfrequenz in den aktiven Phasen zu reduzieren.
| Syndrom | Mittel der 1. Wahl | Mittel der 2. Wahl |
|---|---|---|
| Clusterkopfschmerz | Verapamil (3–4 × 80 mg/d, bis max. 960 mg/d, EKG-Kontrolle obligat!)<br>Kortikoide (z. B. Prednisolon mind. 1 mg/kg KG für 2–5 Tage, dann ausschleichen) | Lithium (Spiegel 0,6–1,2 mmol/l)<br>Topiramat (100–200 mg/d) |
| Paroxysmale Hemikranie | Indometacin (100–300 mg/d, mit PPI-Magenschutz) | Gabapentin, Celecoxib |
| SUNCT-Syndrom | Lamotrigin (100–400 mg/d, langsam eindosieren) | Gabapentin, Topiramat |
| Hemicrania Continua | Indometacin (100–300 mg/d, mit PPI-Magenschutz) | - |
Operative Verfahren
Operative Neuromodulationsverfahren sollten nur in spezialisierten Kopfschmerzzentren und bei strenger Therapieresistenz erwogen werden:
- SPG-Stimulation (Ganglion sphenopalatinum): Zeigt bei >70 % der Patienten eine Reduktion der Attackenfrequenz oder abortive Wirkung.
- Okzipitalis-Stimulation (ONS): Bilaterale Stimulation des N. occipitalis major (ca. 50 % Erfolgsrate).
- Tiefe Hirnstimulation (DBS): Stimulation des posterioren, inferioren Hypothalamus (höheres Risiko, ONS wird meist vorgezogen).
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei jedem Patienten mit unklaren, einseitigen und kurzdauernden Kopfschmerzattacken einen diagnostischen Indometacin-Test durch. Ein absolutes Ansprechen sichert die Diagnose einer paroxysmalen Hemikranie oder Hemicrania Continua. Denken Sie zwingend an den PPI-Magenschutz!