Migräne Therapie & Prophylaxe: Leitlinie (AWMF/DGN)
📋Auf einen Blick
- •Triptane (z.B. Sumatriptan, Eletriptan) sind die wirksamsten Medikamente bei schweren akuten Migräneattacken.
- •Die Akutmedikation wirkt am besten, wenn sie früh in der Kopfschmerzphase eingenommen wird, jedoch nicht während der Aura.
- •Zur Vermeidung eines Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes (MOH) gelten strenge Einnahmegrenzen (Triptane <10 Tage/Monat).
- •Zur medikamentösen Prophylaxe stehen klassische Wirkstoffe (Betablocker, Topiramat) sowie moderne CGRP-Antikörper und Gepante zur Verfügung.
- •Nicht-medikamentöse Verfahren wie Ausdauersport, Entspannungsverfahren und Biofeedback sollten die Therapie immer flankieren.
Hintergrund
Die Migräne ist eine häufige Erkrankung mit einer Punktprävalenz von 20 % bei Frauen und 8 % bei Männern. Unbehandelt dauern die Attacken nach Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft 4 bis 72 Stunden an.
Typische Symptome:
- Heftiger, oft einseitiger, pulsierend-pochender Kopfschmerz
- Zunahme der Schmerzintensität bei körperlicher Betätigung
- Begleitsymptome: Übelkeit (80 %), Erbrechen (30 %), Lichtscheu (60 %), Lärmempfindlichkeit (50 %)
Akuttherapie: Analgetika und Antiemetika
Leichtere und mittelstarke Attacken sollten primär mit Analgetika oder nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) behandelt werden. Die Wirksamkeit ist am höchsten, wenn die Medikamente früh in der Kopfschmerzphase eingenommen werden.
| Wirkstoff | Einzeldosis | Bemerkung |
|---|---|---|
| Acetylsalicylsäure (ASS) | 900–1000 mg | Auch i.v. als Notfallmedikation möglich |
| Ibuprofen | 400–600 mg | Lösliche Formen wirken schneller, flache Dosis-Wirkungs-Kurve ab 400 mg |
| Diclofenac-Kalium | 50–100 mg | Rasche Resorption |
| Metamizol | 1000 mg | Bei starken Schmerzen, wenn NSAR ungeeignet sind |
| ASS + Paracetamol + Koffein | 2 Tabletten | Fixkombination (250/200/50 mg), wirksamer als Einzelsubstanzen |
Gegen Übelkeit und Erbrechen sind Antiemetika wirksam. Sie haben teilweise auch eine eigenständige, leicht schmerzlindernde Wirkung:
- Metoclopramid: 10 mg p.o. oder i.v. (Kontraindiziert bei Kindern/Jugendlichen unter 18 Jahren)
- Domperidon: 10 mg p.o. (Tageshöchstdosis 30 mg)
Akuttherapie: Triptane
Triptane sind die Therapie der Wahl bei starken Kopfschmerzen und wenn Analgetika nicht ausreichend wirken.
| Wirkstoff | Applikation | Besonderheiten |
|---|---|---|
| Sumatriptan | p.o., s.c., nasal | s.c. (3-6 mg) ist die am schnellsten wirksame Therapie (Wirkeintritt 10 Min) |
| Eletriptan | p.o. (20-40 mg) | Sehr rascher Wirkeintritt, höchste Rate an Schmerzfreiheit nach 2h |
| Rizatriptan | p.o. (5-10 mg) | Sehr rascher Wirkeintritt |
| Naratriptan | p.o. (2,5 mg) | Längere Halbwertszeit, weniger Wiederkehrkopfschmerz |
| Zolmitriptan | p.o., nasal | Nasalspray wirkt rascher als Tablette |
Kernaussagen zu Triptanen:
- Kontraindikationen: Kardiovaskuläre Erkrankungen (KHK, Z.n. Myokardinfarkt, Schlaganfall, pAVK, unzureichend behandelte Hypertonie).
- Kombinationstherapie: Die Fixkombination aus Sumatriptan (85 mg) und Naproxen (500 mg) ist wirksamer als die Monotherapie und kann Wiederkehrkopfschmerzen reduzieren.
- Einnahmezeitpunkt: Früh in der Schmerzphase, aber nicht während der Aura (hier unwirksam).
Neue Akuttherapeutika: Ditane und Gepante
Für Patienten mit Kontraindikationen gegen Triptane oder unzureichender Wirkung stehen neue Substanzklassen zur Verfügung:
| Wirkstoffklasse | Wirkstoff | Indikation / Besonderheit |
|---|---|---|
| 5-HT1F-Agonist (Ditan) | Lasmiditan (50-200 mg) | Keine Vasokonstriktion. Achtung: Zentrale Nebenwirkungen (Schwindel, Müdigkeit). 8 Stunden Fahrverbot nach Einnahme! |
| CGRP-Rezeptorantagonist | Rimegepant (75 mg) | Keine Vasokonstriktion. Gute Verträglichkeit. Einsatz bei Triptan-Versagen. |
Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (MOH)
Um einen Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch zu vermeiden, gelten strenge Grenzwerte für die Einnahme von Akutmedikation:
- Triptane und Kombinationsanalgetika: < 10 Tage pro Monat
- Monoanalgetika (Ibuprofen, ASS, Paracetamol): < 15 Tage pro Monat
Migräneprophylaxe
Eine medikamentöse Prophylaxe sollte bei häufigen, stark beeinträchtigenden Attacken angeboten werden. Die Auswahl richtet sich nach Komorbiditäten und Verträglichkeit.
Klassische Prophylaktika
| Wirkstoffklasse | Wirkstoffe | Bemerkung |
|---|---|---|
| Betablocker | Propranolol, Metoprolol | Mittel der ersten Wahl |
| Kalziumantagonist | Flunarizin | Max. 6 Monate Anwendungsdauer |
| Antikonvulsiva | Topiramat, Valproinsäure | Kontraindiziert in der Schwangerschaft! Strenge Verhütung erforderlich. |
| Antidepressiva | Amitriptylin | Wirksam in der Prophylaxe |
Moderne spezifische Prophylaxe (CGRP-Antikörper und Gepante)
Monoklonale Antikörper gegen CGRP (Eptinezumab, Fremanezumab, Galcanezumab) oder den CGRP-Rezeptor (Erenumab) sind hochwirksam bei episodischer und chronischer Migräne.
- Wirkeintritt: Evaluation nach 3 Monaten (bei Eptinezumab nach 6 Monaten). Bei chronischer Migräne kann ein verzögertes Ansprechen bis zu 6 Monaten auftreten.
- Vorteile: Sehr gutes Verträglichkeitsprofil, auch wirksam bei bestehendem MOH.
- Orale Alternativen: Die Gepante Rimegepant (jeden 2. Tag) und Atogepant (täglich) sind ebenfalls zur Prophylaxe zugelassen und wirksam.
Nicht-medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie sollte immer von psychologischen und verhaltensmedizinischen Verfahren flankiert werden:
- Ausdauersport und Biorhythmushygiene.
- Entspannungsverfahren (z.B. progressive Muskelrelaxation) und Biofeedback.
- Neuromodulation: Externe transkutane Stimulation des N. trigeminus (Cefaly®) oder Remote Electrical Neuromodulation (REN).
- Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA): z.B. SinCephalea® zur Blutzuckerstabilisierung (nicht bei insulinpflichtigem Diabetes).
💡Praxis-Tipp
Kombinieren Sie bei unzureichender Triptan-Wirkung oder häufigem Wiederkehrkopfschmerz ein Triptan (z.B. Sumatriptan) frühzeitig mit einem langwirksamen NSAR wie Naproxen. Achten Sie strikt auf die 10-Tage-Regel zur Vermeidung eines Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes.