Gallensteine: S3-Leitlinie zu Diagnostik & Therapie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die transkutane Sonografie ist der Goldstandard zur Diagnostik von Gallenblasensteinen.
- •Asymptomatische Gallensteine stellen in der Regel keine Operationsindikation dar (Ausnahmen: Porzellangallenblase, Steine >3 cm, Polypen ≥1 cm).
- •Bei akuter Cholezystitis soll eine frühzeitige laparoskopische Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden erfolgen.
- •Die medikamentöse Schmerztherapie der biliären Kolik sollte primär mit NSAR (z.B. Diclofenac, Indometacin) erfolgen.
- •Zur Prophylaxe der Post-ERC-Pankreatitis (PEP) sollen 100 mg Diclofenac oder Indometacin rektal appliziert werden.
Hintergrund
Die S3-Leitlinie der DGVS und DGAV liefert evidenzbasierte Empfehlungen zur Prävention, Diagnostik und Therapie von Gallensteinen (Cholezystolithiasis und Choledocholithiasis) sowie deren Komplikationen.
Prävention
Eine generelle pharmakologische Prävention von Gallensteinen wird nicht empfohlen (Expertenkonsens). Regelmäßige körperliche Aktivität und ein normales Körpergewicht wirken protektiv (Statement, III, starker Konsens).
Ausnahmen für eine zeitlich begrenzte medikamentöse Prophylaxe mit Ursodeoxycholsäure (UDCA):
- Hohes Risiko für Sludge/Steine durch rasche Gewichtsreduktion (Reduktionsdiät, Adipositaschirurgie) (Statement, I, starker Konsens)
- Vorliegen eines Low-phospholipid associated cholelithiasis (LPAC)-Syndroms (Expertenkonsens)
Diagnostik
Die transkutane Sonografie ist die Methode der Wahl zum Nachweis oder Ausschluss einer Cholezystolithiasis (A, II, starker Konsens).
Vor einer Cholezystektomie sollten folgende Laborparameter bestimmt werden (B, III, starker Konsens):
- Cholestase-Parameter (γ-GT, AP)
- ALT, Bilirubin, Lipase
- Globale Gerinnungstests und kleines Blutbild
Akute Cholezystitis
Die Diagnose erfolgt primär sonografisch in Kombination mit klinischen Befunden (A, I, starker Konsens). Charakteristisch ist die Trias aus:
- Lokalen Entzündungszeichen (Murphy-Zeichen, Abwehrspannung)
- Systemischen Entzündungszeichen (Fieber, Leukozytose, CRP-Erhöhung)
- Wandverdickung der Gallenblase (>5 mm)
Risikostratifizierung Choledocholithiasis
Bei klinisch-anamnestischen Hinweisen auf Gallengangssteine erfolgt eine Risikostratifizierung, um die Indikation zur ERC (Endoskopisch retrograde Cholangiografie) zu stellen:
| Wahrscheinlichkeit | Kriterien | Empfohlenes Vorgehen |
|---|---|---|
| Hohe Wahrscheinlichkeit (>50%) | Sonografisch erweiterter Gallengang (>7 mm) + Hyperbilirubinämie + Erhöhung von γ-GT/AP/ALT/AST ODER sonografischer Steinnachweis ODER Cholangitis | Primäre ERC in therapeutischer Intention (B, I) |
| Mittlere Wahrscheinlichkeit (5-50%) | Keine Kriterien für hohe oder niedrige Wahrscheinlichkeit | Endosonografie (EUS) oder MRCP primär, ERC nur bei positivem Befund (A, I) |
| Niedrige Wahrscheinlichkeit (<5%) | Gallengang normalweit (bis 7 mm) UND Laborparameter nicht erhöht UND keine biliäre Pankreatitis/Ikterus in Vorgeschichte | Keine ERC zur Diagnose/Ausschluss (A, I) |
Konservative Therapie
Die medikamentöse Litholyse mit UDCA oder die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) werden aufgrund hoher Rezidivraten routinemäßig nicht empfohlen (A, I / A, II).
Therapie der biliären Kolik
| Medikamentenklasse | Wirkstoffe | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| NSAR | Diclofenac, Indometacin | B, I, starker Konsens |
| Spasmolytika | N-Butylscopolamin, Nitroglyzerin | 0, IV, starker Konsens |
| Opioide | Buprenorphin, Pethidin (bei starken Schmerzen) | 0, IV, starker Konsens |
Post-ERC-Pankreatitis (PEP) Prophylaxe
Zur medikamentösen Prophylaxe sollen 100 mg Diclofenac oder 100 mg Indometacin rektal als Suppositorium vor oder unmittelbar nach der ERC appliziert werden (A, I, Konsens). Bei erhöhtem Risiko sollte zusätzlich ein Pankreasgangstent eingelegt werden (B, I, Konsens).
Chirurgische Therapie (Cholezystektomie)
Die asymptomatische Cholezystolithiasis ist in der Regel keine Indikation zur Cholezystektomie (Statement, III). Bei unkomplizierter symptomatischer Cholezystolithiasis sollte operiert werden (B, I).
Ausnahmen: OP-Indikation bei asymptomatischen Patienten
- Porzellangallenblase (B, III)
- Gallenblasensteine >3 cm Durchmesser (B, II)
- Gallenblasenpolypen ≥1 cm (B, II)
Akute Cholezystitis
Die akute Cholezystitis ist eine Indikation zur frühzeitigen laparoskopischen Cholezystektomie (A, I). Diese sollte innerhalb von 24 Stunden nach stationärer Aufnahme erfolgen (B, I).
Eine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe bei elektiver laparoskopischer Cholezystektomie bei "low-risk"-Patienten ist nicht notwendig (A, I). Bei akuter Cholezystitis mit Zeichen von Sepsis, Cholangitis, Abszess oder Perforation müssen unverzüglich Antibiotika verabreicht werden (A, II).
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei Patienten mit mittlerer Wahrscheinlichkeit für eine Choledocholithiasis primär die Endosonografie (EUS) oder MRCP, um unnötige diagnostische ERCs und deren Komplikationen zu vermeiden.