Neonatale Cholestase: Leitlinie (AWMF)

Auf einen Blick

• Jeder Ikterus, der über den 14. Lebenstag hinausgeht (Ikterus prolongatus), erfordert den Ausschluss einer neonatalen Cholestase.
• Ein konjugiertes (direktes) Bilirubin >1 mg/dl (17 µmol/l) gilt als pathologisch und erfordert zwingend weitere Diagnostik.
• Acholische (entfärbte) Stühle und dunkler Urin sind absolute Warnsignale für eine obstruktive Cholestase (z.B. Gallengangatresie).
• Die Gallengangatresie (GGA) ist die häufigste Ursache und erfordert eine frühzeitige Hepatoportoenterostomie nach Kasai.
• Die Ernährungstherapie umfasst eine hochkalorische Zufuhr (120-150 kcal/kg) mit MCT-Fetten und die Substitution fettlöslicher Vitamine.

Hintergrund

Die neonatale Cholestase ist durch eine verminderte Klärung von Substraten gekennzeichnet, die über die Galle ausgeschieden werden (z.B. konjugiertes Bilirubin, Gallensäuren). Klinisch präsentiert sie sich meist als Ikterus prolongatus (über den 14. Lebenstag hinaus persistierend). Die Inzidenz liegt bei ca. 1:2500. Eine konjugierte Hyperbilirubinämie ist in jedem Lebensalter pathologisch und erfordert eine rasche Abklärung, um lebensbedrohliche Erkrankungen frühzeitig zu behandeln.

Diagnose	Anteil in %	Bemerkung
Gallengangatresie (GGA)	20-41%	Häufigste Ursache, erfordert rasche OP
Idiopathische neonatale Hepatitis	15-24%	Ausschlussdiagnose
Familiäre Cholestase Syndrome	7-12%	z.B. Alagille Syndrom, PFIC
α1-Antitrypsinmangel	3-10%	Genetische Abklärung
Infektionen	1-9%	Bakteriell oder viral (z.B. CMV, HSV)
Metabolisch/endokrine Ursachen	2-23%	z.B. Galaktosämie, Hypothyreose

Klinische Symptomatik

• Starker Konsens: Bei einem Ikterus über den 14. Lebenstag hinaus soll eine neonatale Cholestase ausgeschlossen werden.
• Starker Konsens: Bei ausschließlich gestillten Säuglingen ohne Warnhinweise kann die Bilirubindifferenzierung bis zur 3. Lebenswoche aufgeschoben werden.
• Acholischer (entfärbter) Stuhl und dunkel gefärbter Urin sind dringende Warnhinweise auf eine obstruktive Cholestase.
• Starker Konsens: Zur Früherkennung einer Gallengangatresie soll ein Screening mit einer Stuhlfarbkarte erfolgen.

Diagnostik

Sobald das konjugierte Bilirubin erhöht ist (>1 mg/dl bzw. 17 µmol/l), soll eine strukturierte Stufendiagnostik erfolgen, um akut lebensbedrohliche Erkrankungen auszuschließen.

Stufe	Parameter / Maßnahme	Differentialdiagnostische Überlegung
Umgehend	AST, ALT, gGT, Albumin, Quick/INR, PTT	Ausmaß der Leberschädigung und Syntheseleistung
Umgehend	BGA, Glukose, Laktat, Blutbild, CRP, Ferritin, HSV/CMV-PCR, Blut-/Urinkultur	Konnatale Infektionen, Sepsis, GALD
Umgehend	Ammoniak	Harnstoffzyklusdefekt
Am Folgetag	Neugeborenenscreening einholen, Aminosäuren, organische Säuren, Acylcarnitinprofil	Stoffwechselerkrankungen (Galaktosämie, Tyrosinämie)
Am Folgetag	Endokrinologische Basis (TSH, fT4, Cortisol)	Hypothyreose, Panhypopituitarismus

Bildgebung und Histologie

• Sonographie: Starker Konsens für eine frühzeitige Sonographie beim nüchternen Patienten. Hinweise auf eine GGA sind eine fehlende/kleine Gallenblase, unzureichende Kontraktilität und das "Triangular Cord Sign" (TCS).
• Leberbiopsie: Gilt als zuverlässigste Maßnahme (Präzision 97%), um zwischen idiopathischer neonataler Hepatitis und GGA zu unterscheiden.
• Visualisierung der Gallenwege: Starker Konsens, dass bei fehlendem Nachweis von Gallefluss in den Darm zeitnah eine Visualisierung (z.B. intraoperatives Cholangiogramm, ERCP) erfolgen soll.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach der zugrundeliegenden Ätiologie. Generelle supportive und spezifische Maßnahmen umfassen:

Maßnahme	Indikation / Durchführung	Empfehlungsgrad
Ernährung	120-150 kcal/kg, MCT-Fette, Substitution fettlöslicher Vitamine (A, D, E, K)	Starker Konsens
Ursodeoxycholsäure (UDCA)	Zur Besserung der Laborparameter und Stimulation der hepatobiliären Sekretion	Starker Konsens
Juckreiz-Therapie	Stufenweise Eskalation (UDCA, Rifampicin, Colestyramin, Naltrexon)	Starker Konsens
Phototherapie	Bei gemischter Hyperbilirubinämie nach Überschreiten der Grenzwerte	Starker Konsens

Chirurgische Therapie (Gallengangatresie)

• Starker Konsens: Patienten mit Verdacht auf GGA sollen frühzeitig in einem Leberzentrum für Kinder evaluiert werden.
• Starker Konsens: Es soll eine offene Hepatoportoenterostomie nach Kasai durchgeführt werden (laparoskopische Verfahren zeigen schlechtere Überlebensraten mit nativer Leber).
• Konsens: Routinemäßig sollten keine Steroide nach der Kasai-OP verabreicht werden.
• Starker Konsens: Eine perioperative antibiotische Therapie soll durchgeführt werden.

Praxis-Tipp

Verlassen Sie sich bei einem Ikterus prolongatus (>14 Tage) nicht auf die klinische Einschätzung allein. Führen Sie zwingend eine Bilirubindifferenzierung durch und nutzen Sie Stuhlfarbkarten, um acholische Stühle als Warnsignal für eine Gallengangatresie nicht zu übersehen.

Häufig gestellte Fragen

Wann muss ein Ikterus beim Neugeborenen laborchemisch abgeklärt werden?

Ein Ikterus, der über den 14. Lebenstag hinausgeht (Ikterus prolongatus), muss durch eine Bestimmung des Gesamtbilirubins und des direkten (konjugierten) Bilirubins abgeklärt werden.

Ab welchem Wert spricht man von einer konjugierten Hyperbilirubinämie?

Ein direktes (konjugiertes) Bilirubin von >1 mg/dl (17 µmol/l) bei erhöhtem Gesamt-Bilirubin gilt als pathologisch und erfordert weitere Diagnostik.

Was ist das 'Triangular Cord Sign' (TCS)?

Das TCS ist ein sonographisches Zeichen (ein kegelförmiges, echoreiches fibrotisches Areal kranial der Pfortaderbifurkation), das mit sehr hoher Spezifität auf eine Gallengangatresie hinweist.

Wie wird die Gallengangatresie operativ versorgt?

Die Standardtherapie ist die offene Hepatoportoenterostomie nach Kasai. Sie sollte so früh wie möglich, idealerweise vor dem 60. Lebenstag, in einem spezialisierten Zentrum durchgeführt werden.

Sollen nach einer Kasai-Operation routinemäßig Steroide gegeben werden?

Nein, laut Leitlinie rechtfertigen die aktuellen Studiendaten keine routinemäßige postoperative Steroidtherapie nach einer Kasai-Operation.