Komplikationen der Leberzirrhose: Leitlinie (AWMF/DGVS)
📋Auf einen Blick
- •Eine diagnostische Aszitespunktion ist bei neu aufgetretenem Aszites oder klinischer Verschlechterung obligatorisch.
- •Vor einer Aszitespunktion ist keine routinemäßige Substitution von Gerinnungsfaktoren erforderlich.
- •Spironolacton ist das Diuretikum der ersten Wahl zur medikamentösen Aszitestherapie.
- •Bei großvolumiger Parazentese (>5 Liter) muss eine intravenöse Albumin-Gabe (6-8 g/l) erfolgen.
- •Die spontan bakterielle Peritonitis (SBP) wird ab >250 PMN/mm³ diagnostiziert und erfordert sofortige Antibiose sowie Albumin.
Hintergrund
Das Auftreten von Aszites bei einer Leberzirrhose signalisiert eine schwere Erkrankung und erfordert eine konsequente diagnostische und therapeutische Abklärung. Zu den lebensbedrohlichen Sekundärkomplikationen zählen die spontan bakterielle Peritonitis (SBP) und das hepatorenale Syndrom.
Diagnostik des Aszites
Eine diagnostische Aszitespunktion ist essenziell und sollte unter sterilen Bedingungen erfolgen.
| Indikation zur Punktion | Bemerkung |
|---|---|
| Neu aufgetretener Aszites | Starke Empfehlung zur Klärung der Genese |
| Klinische Verschlechterung | Ausschluss einer SBP bei Zirrhosepatienten |
| Nicht-elektive stationäre Aufnahme | Hohe Prävalenz von Infektionen |
Gerinnung und Antikoagulation:
- Eine prophylaktische Substitution von Plasmaderivaten soll nicht durchgeführt werden, unabhängig vom Schweregrad der Gerinnungseinschränkung (Ausnahme: disseminierte intravasale Gerinnungsstörung).
- Bei Thrombozyten <20.000/µl kann eine prophylaktische Transfusion erwogen werden.
- ASS sollte fortgesetzt werden. Thienopyridine, Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren sowie orale Antikoagulanzien (DOAKs, Vitamin-K-Antagonisten) sollten wenn möglich pausiert werden.
Die Punktion soll sonografisch-assistiert oder sonografisch-gezielt erfolgen, um Fehlpunktionen und Blutungsrisiken zu minimieren.
Therapie des Aszites
Ziel der Therapie ist die deutliche Reduktion und symptomatische Kontrolle, nicht das vollständige Verschwinden des Aszites.
Allgemeine Maßnahmen:
- Ernährung: Ausreichend Eiweiß (1,2–1,5 g/kg/d) und Energie (30–35 kcal/kg/d).
- Salzrestriktion: Nur bei refraktärem oder schwierig zu behandelndem Aszites (max. 5 g/d NaCl).
Medikamentöse Stufentherapie:
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Wahl | Spironolacton | Initial 100 mg/d (oral). Starke Empfehlung. |
| 2. Wahl | Schleifendiuretikum (z.B. Furosemid) | Additiv bei unzureichender Aszitesmobilisation. |
| Kontraindiziert | Vaptane | Zur Langzeitbehandlung des Aszites kontraindiziert. |
NSAR, ACE-Hemmer und Aminoglykoside sollten vermieden werden.
Therapierefraktärer Aszites und TIPS
Bei therapierefraktärem Aszites soll immer eine Lebertransplantation erwogen werden.
- TIPS-Anlage: Wird wiederholten großvolumigen Parazentesen vorgezogen. Es soll ein PTFE-beschichteter Stent eingesetzt werden. Kontraindikationen: chronische hepatische Enzephalopathie ≥ Grad 2 oder Bilirubin >5 mg/dl.
- Großvolumige Parazentese (>5 Liter): Es soll zwingend eine intravenöse Albumin-Gabe (6–8 g/Liter Aszites) erfolgen, um einer zirkulatorischen Dysfunktion vorzubeugen.
Spontan bakterielle Peritonitis (SBP)
Die SBP ist eine lebensbedrohliche bakterielle Entzündung der Peritonealhöhle.
| Diagnose | Kriterium |
|---|---|
| SBP | >250 polymorphonukleäre Zellen (PMN)/mm³ im Aszites |
| Bakteraszites | Bakteriennachweis in Kultur, aber <250 PMN/mm³ |
Therapie der SBP: Unmittelbar nach Diagnosestellung muss eine empirische Antibiose gestartet werden:
- Ambulant erworben: Cephalosporine der 3. Generation (z.B. Cefotaxim, Ceftriaxon).
- Nosokomial erworben: Carbapeneme oder Piperacillin/Tazobactam (aufgrund hoher Resistenzraten).
Albumin-Gabe bei SBP: Begleitend zur Antibiose wird dringend Albumin empfohlen zur Prävention eines Nierenversagens:
- Tag 1 (Diagnosestellung): 1,5 g/kg KG
- Tag 3: 1,0 g/kg KG
Der Therapieerfolg soll nach ca. 48 Stunden durch eine erneute Aszitespunktion kontrolliert werden.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie bei jeder Aszitespunktion die Zellzahl. Bei >250 PMN/mm³ beginnen Sie sofort mit der empirischen Antibiose und der intravenösen Albumin-Gabe (Tag 1: 1,5 g/kg, Tag 3: 1,0 g/kg), ohne auf das Kulturergebnis zu warten.