Akute Pankreatitis: S3-Leitlinie (AWMF/DGVS)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose erfordert 2 von 3 Kriterien: typischer Schmerz, Lipase >3-fach der Norm, typische Bildgebung.
- •Ultraschall ist das bildgebende Verfahren der ersten Wahl; eine CT ist zur reinen Diagnosesicherung bei eindeutiger Klinik und Labor nicht indiziert.
- •Eine CT zur Diagnosesicherung von Nekrosen sollte nicht innerhalb der ersten 3 Tage nach Symptombeginn erfolgen.
- •Eine kontrollierte, zielgerichtete Volumentherapie (bevorzugt mit Ringer-Laktat) muss unmittelbar nach Diagnosesicherung begonnen werden.
- •Eine prophylaktische Antibiotikatherapie wird auch bei prognostiziert schwerem Verlauf nicht empfohlen.
Hintergrund
Die akute Pankreatitis ist pathophysiologisch als eine primär sterile Entzündung der Bauchspeicheldrüse definiert. Sie ist gekennzeichnet durch eine unphysiologische Enzymaktivierung, die zu Ödem, Gefäßschädigung und Zelluntergang führt. Eine rezidivierende akute Pankreatitis liegt vor, wenn 2 oder mehr Attacken mit symptomfreien Intervallen auftreten, ohne dass Hinweise auf eine chronische Pankreatitis bestehen.
Ätiologie und Risikofaktoren
Gallensteinleiden und Alkoholmissbrauch sind die häufigsten gesicherten Risikofaktoren (Evidenzlevel 3, starker Konsens). Weitere relevante Auslöser und Risikofaktoren sind:
- Hypertriglyceridämie: Erhöhtes Risiko, insbesondere bei Werten >1000 mg/dL.
- Interventionen: ERCP (3-5% Risiko einer postinterventionellen Pankreatitis) und Ballon-Enteroskopien.
- Lebensstil & Komorbiditäten: Tabakrauchen und Diabetes mellitus Typ II sind mit einer Risikoerhöhung vergesellschaftet.
- Medikamente: Zahlreiche Medikamente können Auslöser sein (z.B. Opiate, Diuretika). Für DPP4-Inhibitoren ist eine Risikoerhöhung für eine Lipasämie beschrieben, für GLP1-Agonisten gibt es keine ausreichende Evidenz für ein erhöhtes Risiko.
Diagnostik
Die Diagnose einer akuten Pankreatitis kann gestellt werden, wenn mindestens 2 der folgenden 3 Kriterien vorliegen (Empfehlung offen, Starker Konsens):
| Kriterium | Beschreibung |
|---|---|
| 1. Klinik | Akut beginnende, anhaltende Oberbauchschmerzen (oft mit gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken) |
| 2. Labor | Erhöhung der Serum-Lipase auf mindestens das 3-fache der oberen Norm (ULN) |
| 3. Bildgebung | Charakteristische bildmorphologische Befunde |
Hinweis: Die Bestimmung der Serum-Amylase wird aufgrund unzureichender Spezifität nicht gefordert.
Bildgebung
Die Bildgebung dient der Diagnosesicherung (falls Klinik/Labor uneindeutig), der Ursachensuche und der Komplikationserfassung.
| Verfahren | Indikation | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Transabdomineller Ultraschall | Verfahren der 1. Wahl bei unklarem Befund oder Verdacht auf Komplikationen. | B |
| Kontrastmittel-CT | Bei uneindeutigem Ultraschall oder zur Therapieplanung bei Nekrosen. | A/B |
| MRT/MRCP | Additiv bei unklarer Ursache (z.B. Ausschluss Raumforderung/Pankreasdivisum). | B |
Wichtige Einschränkungen zur CT-Diagnostik:
- Bei typischen Beschwerden und Lipase >3-fach ULN soll keine CT zur reinen Diagnosesicherung erfolgen.
- Zur Diagnosesicherung von Nekrosen sollte eine CT nicht innerhalb der ersten 3 Tage nach Symptombeginn durchgeführt werden.
Schweregradeinschätzung
Der Schweregrad wird durch Organversagen und Komplikationen bestimmt. Die revidierte Atlanta-Klassifikation (RAC) unterteilt in drei Schweregrade:
| Schweregrad (RAC) | Definition | Letalität (ca.) |
|---|---|---|
| Mild | Kein Organversagen, keine lokalen/systemischen Komplikationen | 0,1% |
| Moderat | Transientes Organversagen (<48h) und/oder lokale/systemische Komplikationen | 2,1% |
| Schwer | Persistierendes Organversagen (>48h) | 52,2% |
Zur Vorhersage des Schweregrades sollten Risikofaktoren, klinische Parameter (SIRS-Kriterien) und Laborparameter (Hämatokrit, Harnstoff, CRP) bei Aufnahme und nach 48 Stunden herangezogen werden.
Therapie
Volumentherapie
Eine kontrollierte Volumentherapie ist essenziell und sollte unmittelbar nach Diagnosesicherung begonnen werden.
- Lösung: Vorwiegend Ringer-Laktat-Lösung verwenden (Empfehlungsgrad A).
- Dosierung: Initial 200-250 ml/h, solange keine zielgerichtete Therapie möglich ist. Bei bestehendem Defizit kann ein Bolus sinnvoll sein.
- Steuerung: Zielgerichtet anhand von BUN (Harnstoff), Hämatokrit und Parametern des erweiterten hämodynamischen Monitorings. Der ZVD sollte nicht als Zielgröße verwendet werden.
Schmerztherapie
- Bei starken Schmerzen Therapie mit Opioiden (vorzugsweise Buprenorphin und Pethidin) durchführen (Empfehlungsgrad B).
- Auf Darmparalyse und Atemdepression achten.
- Auf Intensivstationen kann eine Peridural-Anästhesie angewandt werden.
Antibiotikatherapie
Der ungerichtete Einsatz von Antibiotika wird streng limitiert:
| Indikation | Empfehlung | Evidenzlevel |
|---|---|---|
| Milder Verlauf | Keine prophylaktische Antibiotikatherapie. | 2 |
| Prognostiziert schwerer Verlauf | Keine generelle prophylaktische Antibiotikatherapie. | 2 |
| Prävention einer Cholangitis | Nicht empfohlen. | 5 |
| Septisches Bild / infizierte Nekrose | Carbapenem bis zum Vorliegen eines Antibiogramms. | 2 |
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie auf eine routinemäßige CT-Untersuchung in den ersten 3 Tagen zur Nekrosediagnostik. Starten Sie stattdessen sofort nach Diagnosestellung eine kontrollierte Volumentherapie mit Ringer-Laktat (initial 200-250 ml/h).