Bakterielle Meningoenzephalitis: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die kalkulierte Initialtherapie besteht aus einem Cephalosporin der Gruppe 3a (z.B. Ceftriaxon) plus Ampicillin.
- •Eine Antibiotikagabe muss schnellstmöglich, spätestens innerhalb von 3 Stunden nach Aufnahme, erfolgen.
- •Ein cCT vor der Lumbalpunktion ist nur bei schwerer Bewusstseinsstörung, fokalen Defiziten oder neuen epileptischen Anfällen indiziert.
- •Vor der ersten Antibiotikagabe müssen zwingend mindestens zwei Blutkultur-Sets abgenommen werden.
- •Dexamethason (10 mg i.v.) soll unmittelbar vor oder zeitgleich mit der ersten Antibiotikagabe verabreicht werden.
Hintergrund
Die ambulant erworbene bakterielle Meningoenzephalitis ist ein lebensbedrohlicher neurologischer Notfall. Die häufigsten Erreger im Erwachsenenalter sind in Mitteleuropa Streptococcus pneumoniae, gefolgt von Neisseria meningitidis und Listeria monocytogenes. Bei älteren Patienten, Tumorerkrankungen oder unter immunsuppressiver Therapie steigt der Anteil an Listerien-Infektionen deutlich an.
Kardinalsymptome: Kopfschmerzen, Meningismus, Fieber und Vigilanzminderung. Wichtig: Das Fehlen einzelner Symptome schließt eine bakterielle Meningitis nicht aus, da eine Kombination aus drei der vier Symptome nur bei etwa der Hälfte der Patienten vorliegt.
Diagnostik und Vorgehen
Der Zeitfaktor ist prognostisch entscheidend. Eine Verzögerung der Antibiotikatherapie um mehr als 3 Stunden nach Krankenhausaufnahme soll unbedingt vermieden werden.
Indikation zum cCT vor Lumbalpunktion (LP): Ein cCT vor der LP ist nur indiziert bei:
- Schwerer Bewusstseinsstörung
- Fokal-neurologischem Defizit (z. B. Hemiparese)
- Neu aufgetretenen epileptischen Anfällen
Liegen diese Kriterien nicht vor, soll unmittelbar nach der klinischen Untersuchung die Blutkulturabnahme (mind. 2 Sets) und die Lumbalpunktion erfolgen.
Liquordiagnostik
Zur Differenzierung zwischen bakterieller und viraler Genese sind folgende Liquor-Parameter entscheidend:
| Parameter | Bakterielle Meningitis | Virale Meningitis |
|---|---|---|
| Zellzahl/µl | > 1000 | < 1000 |
| Zytologie | granulozytär | lymphozytär |
| Liquor-Serum-Glukose-Index | stark erniedrigt (< 0,3) | normal |
| Laktat (mmol/l) | > 3,5 | < 3,5 |
| Gesamteiweiß (mg/dL) | > 100 | < 100 |
Zusatzdiagnostik: Die Bestimmung von Procalcitonin im Serum wird empfohlen, da es bei bakterieller Meningitis fast immer erhöht ist. Eine Multiplex-PCR (Meningitis-Panel) aus dem Liquor sollte ergänzend zur Gramfärbung und Kultur eingesetzt werden, ersetzt diese aber nicht.
Kalkulierte Initialtherapie
Die Therapie muss schnellstmöglich (Ziel: < 1 Stunde nach Eintreffen) beginnen. Bei jeglicher Verzögerung der LP (z.B. durch cCT) müssen Dexamethason und Antibiotika sofort nach der Blutkulturabnahme gegeben werden!
| Klinische Konstellation | Empfohlenes Antibiotikaregime |
|---|---|
| Ambulant erworben (Standard) | Cephalosporin Gr. 3a (z.B. Ceftriaxon) + Ampicillin |
| Hohe Cephalosporin-Resistenz-Rate | Ceftriaxon + Ampicillin + Vancomycin (oder Rifampicin) |
| Nach neurochirurgischer OP / SHT | Vancomycin + Meropenem (oder Ceftazidim) |
| Immunsuppression | Vancomycin + Meropenem |
Hinweis: Solange differenzialdiagnostisch eine Herpes-simplex-Virus-Enzephalitis infrage kommt, soll zusätzlich Aciclovir i.v. gegeben werden.
Adjuvante Therapie mit Dexamethason
- Dosierung: 10 mg i.v. (4x täglich).
- Zeitpunkt: Unmittelbar vor oder zeitgleich mit der ersten Antibiotikagabe.
- Dauer: Bei Nachweis von Pneumokokken oder klinisch wahrscheinlicher Pneumokokkenmeningitis über 4 Tage fortführen.
Management von Komplikationen
Patienten sollten initial auf einer Intensivstation behandelt werden.
| Komplikation | Therapiemaßnahme |
|---|---|
| Erhöhter intrakranieller Druck | Oberkörperhochlagerung (30°), tiefe Sedierung, ggf. kurzzeitige Hyperventilation, passagere Osmotherapie (Mannitol 20%) |
| Hydrozephalus internus | Anlage einer externen Ventrikeldrainage (EVD) |
| Sinusvenenthrombose | Antikoagulation mit Heparin i.v. im therapeutischen Bereich |
| Epileptische Anfälle | Umgehende antiepileptische Behandlung |
Besonderheiten bei Meningokokken
Patienten mit Verdacht auf Meningokokkenmeningitis müssen bis 24 Stunden nach Beginn einer wirksamen Antibiotikatherapie isoliert werden (Tröpfcheninfektion).
Chemoprophylaxe für enge Kontaktpersonen:
| Wirkstoff | Dosierung (Erwachsene) | Bemerkung |
|---|---|---|
| Rifampicin | 600 mg alle 12h für 2 Tage p.o. | Mittel der Wahl (nicht bei Schwangeren) |
| Ciprofloxacin | 500 mg als Einzeldosis p.o. | Alternative (nicht bei Schwangeren/Kindern) |
| Ceftriaxon | 250 mg als Einzeldosis i.m. | Mittel der Wahl bei Schwangeren |
💡Praxis-Tipp
Verzögern Sie niemals die Antibiotikagabe wegen eines wartenden cCTs! Nehmen Sie Blutkulturen ab und geben Sie sofort Dexamethason und Antibiotika, bevor der Patient ins CT geht.