Virale Meningoenzephalitis: Leitlinie (AWMF/DGN)

Auf einen Blick

• Bei Verdacht auf Herpes-simplex-Enzephalitis (HSVE) muss die i.v.-Gabe von Aciclovir unverzüglich und vor Vorliegen der Liquordiagnostik begonnen werden.
• Das MRT ist die bildgebende Methode der Wahl; ein CCT reicht zur Frühdiagnostik nicht aus.
• Die Erregerdiagnostik erfolgt primär über den direkten Nachweis viraler DNA/RNA mittels PCR aus dem Liquor.
• Bei fehlendem Erregernachweis sollte differenzialdiagnostisch zwingend an eine Autoimmunenzephalitis gedacht werden.
• Patienten mit akuter viraler Enzephalitis erfordern eine intensivmedizinische Überwachung.

Hintergrund

Die virale Enzephalitis ist eine potenziell lebensbedrohliche neurologische Erkrankung, die oft durch anhaltende neurologische Defizite kompliziert wird. Bei immunkompetenten Patienten in gemäßigten Breiten werden virale Enzephalitiden hauptsächlich durch Herpes-simplex-Virus Typ 1 (HSV-1), Varizella-Zoster-Virus (VZV), Epstein-Barr-Virus (EBV), Mumps-, Masern- und Enteroviren ausgelöst.

Die Prognose hängt maßgeblich vom Erreger, dem Alter und dem Allgemeinzustand ab. Unbehandelt verläuft die Herpes-simplex-Virusenzephalitis (HSVE) in 70 % der Fälle tödlich. Durch frühzeitigen Therapiebeginn lässt sich die Letalität auf 20–30 % senken.

Klinische Syndrome

Die klinische Präsentation unterscheidet sich je nach Befallsmuster und Erreger:

Syndrom	Klinische Symptome	Häufige Erreger (Mitteleuropa)
Aseptische Meningitis	Kopf-/Nackenschmerzen, Fieber, Meningismus, Licht-/Lärmscheu	Enteroviren, HSV-2, VZV, FSME, EBV
Meningoenzephalitis	Wie Meningitis, zusätzlich: Vigilanzstörungen, epileptische Anfälle, fokalneurologische Defizite (Paresen, Aphasie)	HSV, VZV, FSME, Enteroviren
Enzephalopathie	Chronisch: Demenzieller Abbau. Subakut: Psychosyndrom, Bewusstseinsstörung	HIV, JC-Virus (PML)

Diagnostik

Die Diagnostik stützt sich auf Anamnese, klinische Untersuchung, Liquordiagnostik und Bildgebung.

• Labor: Ein normales Procalcitonin (< 0,5 ng/ml) spricht für eine virale Genese. Bei akuten bakteriellen ZNS-Infektionen ist es stets erhöht.
• Liquor: Initial zeigt sich oft eine Misch-Pleozytose, die nach wenigen Tagen in ein lymphozytäres Zellbild übergeht (< 1000 Zellen/µl). Das Laktat ist normal oder nur leicht erhöht (immer ≤ 4,0 mmol/l).
• Erregernachweis: Methode der Wahl ist die PCR aus dem Liquor (z. B. für HSV, VZV, CMV, Enteroviren).
• Bildgebung: Das MRT ist die Methode der Wahl. Ein CCT ist für die frühe Diagnose unzureichend und dient lediglich als Screening-Test.
• EEG: Pathognomonisch für die HSVE sind periodische laterale epileptiforme Entladungen (PLED).

Differenzialdiagnostischer Hinweis: Bei fehlendem Erregernachweis muss an eine Autoimmunenzephalitis (z. B. Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitis) gedacht werden. Diese kann auch sekundär durch eine primäre virale Enzephalitis (z. B. HSVE) getriggert werden.

Therapieprinzipien

Patienten mit akuten viralen Enzephalitiden müssen auf der Intensivstation betreut werden. Die blande Virusmeningitis wird rein symptomatisch (antipyretisch, analgetisch) behandelt.

Spezifische antivirale Therapie

Bei klinischem Verdacht auf eine Herpes-simplex-Enzephalitis muss die i.v.-Gabe von Aciclovir unmittelbar begonnen werden! Die Ergebnisse der PCR dürfen nicht abgewartet werden.

Erreger	Therapie der 1. Wahl	Dosierung / Bemerkung
HSV-1 / HSV-2	Aciclovir i.v.	3x 10 mg/kg für mind. 14 Tage. Bei negativer PCR, aber klinischem Verdacht: mind. 10 Tage fortführen.
VZV (Enzephalitis)	Aciclovir i.v.	Früher Therapiebeginn ist prognostisch entscheidend.
CMV	Ganciclovir + Foscarnet	Initial Kombinationstherapie (3 Wochen), gefolgt von Ganciclovir-Monotherapie.
Enteroviren / FSME	Symptomatisch	Keine spezifische antivirale Therapie verfügbar.

Allgemeine Maßnahmen

• Hirnödem: Einsatz von Osmotherapeutika. Der therapeutische Effekt einer Entlastungstrepanation ist bisher nicht gesichert.
• Krampfanfälle: Eine antikonvulsive Therapie ist erst beim Auftreten von epileptischen Anfällen oder beim Status epilepticus indiziert.
• Kortikoide: Eine Wirksamkeit von Kortikoiden als begleitende Therapie (z. B. Dexamethason bei HSVE) ist nicht erwiesen und stellt eine Off-Label-Einzelfallentscheidung dar.

Praxis-Tipp

Verzögern Sie bei Verdacht auf eine Herpes-simplex-Enzephalitis niemals die Therapie! Beginnen Sie sofort mit Aciclovir i.v. (3x 10 mg/kg), noch bevor die Ergebnisse der Liquor-PCR vorliegen oder falls eine Lumbalpunktion aufgrund von Hirndruckzeichen kontraindiziert ist.

Häufig gestellte Fragen

Wann muss mit der Aciclovir-Therapie begonnen werden?

Sofort bei klinischem Verdacht auf eine Herpes-simplex-Enzephalitis. Die Ergebnisse der Liquordiagnostik dürfen nicht abgewartet werden.

Wie lässt sich eine virale von einer bakteriellen Meningoenzephalitis abgrenzen?

Bei viraler Genese ist das Procalcitonin im Serum normal (< 0,5 ng/ml) und das Liquor-Laktat maximal leicht erhöht (immer ≤ 4,0 mmol/l).

Welche Bildgebung ist bei Verdacht auf Enzephalitis indiziert?

Das MRT ist die Methode der Wahl. Ein CCT ist in der Frühphase oft unauffällig und dient nur als Screening-Test.

Was tun, wenn die HSV-PCR im Liquor negativ ist?

Wenn der klinische Verdacht auf eine HSVE fortbesteht und keine andere Ursache gefunden wird, soll die Aciclovir-Therapie dennoch mindestens 10 Tage lang durchgeführt werden.

Sollten Kortikoide bei viraler Enzephalitis gegeben werden?

Eine Wirksamkeit von Kortikoiden als begleitende Therapie ist nicht erwiesen. Die Gabe (z. B. Dexamethason bei HSVE) ist eine Off-Label-Einzelfallentscheidung.