Lumbalpunktion & Liquordiagnostik: Leitlinie (AWMF/DGN)

Auf einen Blick

• Vor einer Lumbalpunktion müssen Hirndruckzeichen klinisch ausgeschlossen werden; eine Bildgebung ist nur bei spezifischen Risikofaktoren nötig.
• Thrombozyten unter 50.000/µl gelten als relative, unter 10.000/µl als absolute Kontraindikation.
• Die Verwendung atraumatischer Punktionsnadeln senkt das Risiko eines postpunktionellen Kopfschmerzes signifikant.
• Die Liquordiagnostik erfolgt in einem 3-Stufen-Programm: Eil-, Basis- und Spezialanalytik.
• Bei Verdacht auf bakterielle Meningitis müssen Blutkulturen und Liquorgewinnung möglichst vor der ersten Antibiotikagabe erfolgen.

Hintergrund

Die Lumbalpunktion (LP) und Liquoranalytik sind essenziell zur Diagnostik von Entzündungen des Nervensystems, Subarachnoidalblutungen (SAB), Meningeosis neoplastica und neurodegenerativen Erkrankungen. Der Liquor ist oft ein alternativloses diagnostisches Medium.

Indikationen und Kontraindikationen

Vor einer elektiven LP müssen klinische Hirndruckzeichen ausgeschlossen werden. Eine kraniale Bildgebung (CCT/MRT) vor der LP ist nur bei Risikofaktoren erforderlich (fokal-neurologische Defizite, epileptischer Anfall, Vigilanzstörung, Immunsuppression, Stauungspapille).

Parameter / Medikation	Vorgehen / Kontraindikation
Thrombozyten < 10.000/µl	Absolute Kontraindikation, Thrombozytensubstitution vor LP
Thrombozyten 10.000–50.000/µl	Relative Kontraindikation, erhöhte Blutungsgefahr
Quick < 50 % oder INR > 1,8	Kontraindikation
NOAKs (Dabigatran, Apixaban etc.)	Elektive LP 2-3 Tage nach Absetzen (bei GFR < 50 ml/min und Dabigatran mind. 3 Tage)
Duale Plättchenhemmung (DAPT)	Elektive LP bei niedrigem Risiko 1 Woche nach Absetzen von Clopidogrel (unter ASS-Monotherapie)

Durchführung und Punktionstechnik

• Die Verwendung atraumatischer Punktionsnadeln senkt das Risiko postpunktioneller Kopfschmerzen signifikant (besonders bei Frauen, jüngerem Alter und geringem BMI).
• Bei scharfen Nadeln muss die Öffnung (Schliff) parallel zur Verlaufsrichtung der Durafasern (kraniokaudal) ausgerichtet werden.
• Es sollten mindestens 10 ml Liquor entnommen werden (bevorzugt als 3-Gläser-Probe zur Differenzierung artifizieller Blutungen).

Stufen der Liquordiagnostik

Stufe	Parameter	Fragestellung
Eilanalytik	Beschaffenheit, Zellzahl, Gesamtprotein, Laktat	Akute Entzündung, Blutung (SAB)
Basisanalytik	Quotienten (Albumin, IgG, IgA, IgM), oligoklonale Banden (OKB)	Intrathekale Entzündung, Schrankenstörung
Spezialanalytik	Erregerspezifische Antikörper, PCR, Tumormarker, ZNS-Proteine	Spezifische Erreger, Neurodegeneration, Tumor

Spezifische Krankheitsbilder

Akute bakterielle Meningitis

• Typischer Befund: Zellzahl > 1000/µl (granulozytär), Gesamtprotein > 1000 mg/l, Laktat > 3,5 mmol/l.
• Wichtig: Blutkulturen und LP möglichst vor der ersten Antibiotikagabe. Bei Verzögerung (z. B. durch CCT) muss die Antibiose vor der Bildgebung gestartet werden.

Neuroborreliose

• Typischer Befund: Lymphoplasmazelluläre Pleozytose (50–500/µl), erhöhter Albumin-Quotient.
• Diagnostik: Positiver Borrelien-Antikörperindex (AI). Das Chemokin CXCL13 ist ein sensitiver Frühmarker, der oft schon vor dem AI ansteigt und sich unter Therapie schnell normalisiert.

Virale Meningoenzephalitis

• Typischer Befund: Leichte bis mittelgradige lymphomonozytäre Pleozytose, Laktat meist < 3,5 mmol/l.
• Diagnostik: In den ersten 10–14 Tagen ist die PCR der Goldstandard. Danach wird der erregerspezifische Antikörperindex (AI > 1,4) positiv.

Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML)

• Diagnostik: Der Nachweis von JC-Polyomavirus (JCPyV) mittels PCR im Liquor ist beweisend. Die Zellzahl ist meist normal oder nur leicht erhöht (< 20/µl).

Praxis-Tipp

Verzögern Sie bei Verdacht auf bakterielle Meningitis niemals die Antibiotikagabe durch eine Bildgebung. Gewinnen Sie vorher Blutkulturen. Richten Sie zudem die Öffnung scharfer Punktionsnadeln immer parallel zu den Durafasern aus, um postpunktionelle Kopfschmerzen zu minimieren.

Häufig gestellte Fragen

Wann muss vor einer Lumbalpunktion ein CCT erfolgen?

Nur bei klinischen Hinweisen auf Hirndruck, fokal-neurologischen Defiziten, epileptischen Anfällen, Vigilanzminderung oder Immunsuppression.

Ab welchem Thrombozytenwert ist eine Lumbalpunktion kontraindiziert?

Unter 10.000/µl besteht eine absolute, zwischen 10.000 und 50.000/µl eine relative Kontraindikation.

Wie lange müssen NOAKs vor einer elektiven Lumbalpunktion pausiert werden?

In der Regel 2 bis 3 Tage. Bei eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 50 ml/min) und Dabigatran mindestens 3 Tage.

Welche Nadeln sollten für die Lumbalpunktion verwendet werden?

Atraumatische Nadeln werden empfohlen, da sie das Risiko für postpunktionelle Kopfschmerzen signifikant senken.

Was ist die typische Liquorkonstellation bei bakterieller Meningitis?

Zellzahl > 1000/µl (granulozytär), Gesamteiweiß > 1000 mg/l und Laktat > 3,5 mmol/l.