Hirnabszess: Leitlinie zur Diagnostik & Therapie (AWMF/DGN)
📋Auf einen Blick
- •Das cMRT (mit und ohne Kontrastmittel) ist die entscheidende radiologische Diagnostik; ein cCT reicht zum Ausschluss nicht aus.
- •Eine Lumbalpunktion ist bei raumfordernden Abszessen wegen Einklemmungsgefahr streng kontraindiziert.
- •Die empirische Standardantibiose (ambulant erworben) besteht aus Cefotaxim/Ceftriaxon plus Metronidazol.
- •Die Therapie ist meist eine Kombination aus stereotaktischer Abszessaspiration und 4- bis 8-wöchiger Antibiose.
- •Kortikosteroide sollten nur bei ausgeprägtem perifokalem Ödem oder drohender Herniation für 5-8 Tage eingesetzt werden.
Hintergrund
Der Hirnabszess ist eine lokale Infektion des Hirngewebes, die als fokale Enzephalitis ("Zerebritis") beginnt und sich im Verlauf zu einer Eiteransammlung mit Bindegewebskapsel entwickelt. Die Inzidenz liegt in entwickelten Ländern bei 0,3–0,9 pro 100.000 Einwohner. Unbehandelt ist die Erkrankung lebensbedrohlich, die Letalität liegt aktuell bei 5–20 %.
Klinik
Die klinische Präsentation hängt stark von der Lokalisation ab. Die klassische Trias aus Kopfschmerz, Fieber und fokalen Ausfällen liegt nur bei etwa 20 % der Patienten vor.
- Kopfschmerz: Häufigstes Symptom (ca. 70 %)
- Fieber: Bei ca. 50 %
- Neurologische Herdsymptome / Vigilanzminderung: Bei 30–60 %
- Epileptische Anfälle: Bei ca. 25 %
Diagnostik
Die entscheidende radiologische Maßnahme ist das kraniale MRT (cMRT) ohne und mit Gadolinium. Ein cCT ist allein nicht ausreichend, um einen Hirnabszess sicher zu diagnostizieren oder auszuschließen.
Wichtige diagnostische Grundsätze:
- Labor: Das CRP ist bei 60–90 % erhöht. Ein normales CRP schließt einen Hirnabszess nicht aus!
- Erregernachweis: Blutkulturen (vor Antibiose!) und rasche Gewinnung von Abszessinhalt (Punktion/Drainage).
- Lumbalpunktion: Bei raumfordernden Abszessen wegen der Gefahr der transtentoriellen/foraminalen Herniation kontraindiziert. Die Sensitivität für den Erregernachweis liegt ohnehin nur bei ca. 25 %.
MRT-Stadien der Abszessentwicklung
| Stadium | Zeitraum | MRT-Befund (T1-Wichtung) |
|---|---|---|
| 1. Frühe Zerebritis | Tag 1–3 | Hypointens, keine/geringe unregelmäßige KM-Anreicherung |
| 2. Späte Zerebritis | Tag 4–8 | Hypointens, zentrale flaue ringförmige KM-Anreicherung |
| 3. Frühe Kapselbildung | Tag 9–13 | Hypointens, zentrale scharf begrenzte ringförmige KM-Anreicherung |
| 4. Späte Kapselbildung | ab Tag 13 | Kapsel nativ hyperintens, nach KM scharf begrenzte ringförmige Anreicherung |
Erregerspektrum
Hirnabszesse sind häufig Mischinfektionen aus aeroben und anaeroben Bakterien.
| Bakterielle Erreger | Häufigkeit |
|---|---|
| Streptokokken (v.a. Viridans-Gruppe) | 35–50 % |
| Obligate Anaerobier (z.B. Bacteroides) | 15–40 % |
| Gram-negative aerobe Bakterien | 15–30 % |
| Staphylococcus aureus | 10–15 % |
| Koagulase-negative Staphylokokken | 5–10 % |
Therapie
Die Behandlung besteht in der Regel aus einer Kombination von operativer Entlastung und antibiotischer Therapie. Eine alleinige konservative (antibiotische) Therapie ist nur bei kleinen Abszessen (≤ 2,5 cm) oder im Zerebritisstadium gerechtfertigt.
- Abszessaspiration: Standardverfahren (meist stereotaktisch oder ultraschallgesteuert). Geringe Traumatisierung, Möglichkeit der Spüldrainage.
- Offene Kraniotomie mit Kapselexzision: Indiziert bei gekammerten Abszessen, Fremdkörpern, Fisteln oder Pilz-/Nocardien-Genese.
Empirische Antibiotikatherapie
Die Therapie sollte hochdosiert erfolgen und erstreckt sich meist über 4 bis 8 Wochen.
| Indikation / Situation | Empirische Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Ambulant erworben (unbekannter Erreger) | Cephalosporin Gr. 3a (Cefotaxim/Ceftriaxon) + Metronidazol | Bei MRSA-Verdacht + Vancomycin |
| Posttraumatisch / Nosokomial | Meropenem + Vancomycin ODER Cephalosporin Gr. 3a + Metronidazol + Vancomycin | Lokale Resistenzlage beachten |
| Immunsuppression (Transplantation/Chemo) | Meropenem + Vancomycin + Cotrimoxazol + Voriconazol | Deckt Pilze, Listerien, Toxoplasmen ab |
Hinweis: Bei Vancomycin-Gabe ist ein therapeutisches Drug Monitoring (Talspiegel 15–20 mg/l bei MRSA) zwingend erforderlich.
Adjuvante Therapie
- Kortikosteroide: Nur restriktiv für 5–8 Tage einsetzen, wenn ein ausgeprägtes perifokales Ödem vorliegt, eine Herniation droht oder Hirnregionen mit besonderer Ödemneigung (z.B. Kleinhirn) betroffen sind.
- Antikonvulsive Prophylaxe: Eine routinemäßige prophylaktische Gabe von Antiepileptika wird nicht empfohlen. Erst nach dem ersten epileptischen Anfall sollte antikonvulsiv (z.B. mit Levetiracetam) behandelt werden.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei Verdacht auf einen Hirnabszess mit Raumforderung keine Lumbalpunktion durch! Die Gefahr einer tödlichen Einklemmung ist hoch, während die diagnostische Ausbeute gering ist. Setzen Sie primär auf Blutkulturen und das cMRT.