Nicht-eitrige ZNS-Infektionen bei Kindern: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Bei Verdacht auf Virusenzephalitis ist eine zeitnahe MRT-Bildgebung und Liquordiagnostik (PCR) obligat.
- •Bei enzephalitischer Symptomatik muss sofort und ohne Verzug eine intravenöse Therapie mit Aciclovir eingeleitet werden.
- •Die unkomplizierte Virusmeningitis wird rein symptomatisch behandelt.
- •Eine primäre HSV-Enzephalitis kann eine sekundäre NMDA-Rezeptor-Enzephalitis triggern.
- •Zur Abgrenzung einer bakteriellen Meningitis helfen der Bacterial Meningitis Score (BMS) und Procalcitonin.
Hintergrund
Nicht-eitrige Infektionen von Gehirn und Rückenmark im Kindes- und Jugendalter umfassen eine heterogene Gruppe meist viral bedingter Erkrankungen. Zu den Hauptmanifestationen zählen Meningitis, Enzephalitis, Zerebellitis, Myelitis und Neuritiden.
| Erregergruppe | Typische Erreger | Häufige Manifestationen |
|---|---|---|
| Herpesviren | HSV-1/2, VZV, CMV, EBV, HHV-6 | Enzephalitis, Meningitis, Vaskulitis, Neuritiden |
| Enteroviren | ECHO, Coxsackie, EV-68/71 | Meningitis, Enzephalitis, Polio-like Myelitis |
| Arboviren | FSME-Virus | Meningoenzephalitis, Myelitis |
| Respiratorische Viren | Influenza, SARS-CoV-2 | Enzephalopathie, Enzephalitis, Myelitis |
Klinische Krankheitsbilder
Die Symptomatik setzt sich aus spezifisch-neurologischen und akuten nicht-neurologischen Symptomen (z.B. Atemwegsinfekt, Exanthem) zusammen. Charakteristisch für erregerbedingte Enzephalitiden sind biphasische Verläufe.
- Nicht-eitrige Meningitis: Fieber, Kopfschmerzen, Erbrechen, Meningismus. Bei Säuglingen oft unspezifisch (Trinkschwäche, Apnoe).
- Enzephalitis: Fieber, Kopfschmerzen, qualitative/quantitative Bewusstseinsstörungen, fokal-neurologische Ausfälle, Krampfanfälle.
- Zerebellitis: Akute Ataxie, Okulomotorikstörungen.
- Myelitis: Sensorische, motorische (Paresen) und vegetative Beschwerden (Blasen-Mastdarm-Störung).
Diagnostik
Die Diagnosestellung basiert auf Anamnese, Klinik, Liquordiagnostik und Bildgebung.
Liquordiagnostik
Die Basisdiagnostik umfasst Zellzahl, Glukose, Protein und Laktat. Bei Virusmeningitis zeigt sich typischerweise eine mononukleäre Pleozytose (11–500 Zellen/mm³), leicht erhöhtes Protein (<100 mg/dl) und normale Glukose.
Molekulare Diagnostik: Die Liquor-PCR ist der Goldstandard bei Enzephalitis (v.a. HSV 1/2, VZV, Enteroviren).
Abgrenzung zur bakteriellen Meningitis
Zur Differenzierung helfen Serum-Procalcitonin (Cut-off 0,5 ng/ml) und der Bacterial Meningitis Score (BMS) (Anwendung ab 4 Monaten):
| Kriterium (BMS) | Befund |
|---|---|
| Gram-Färbung | Positiv im Liquor |
| Neutrophile (Liquor) | > 1.000 Zellen/µl |
| Protein (Liquor) | > 80 mg/dl |
| Neutrophile (Blut) | > 10.000 Zellen/µl |
| Klinik | Anamnestischer Krampfanfall |
Bemerkung: Sind alle Kriterien negativ, ist eine nicht-eitrige Meningitis sehr wahrscheinlich.
Bildgebung
Die MRT ist der Goldstandard zum frühen Nachweis einer Enzephalitis. Eine cCT sollte nur in Ausnahmefällen bei instabilen Patienten zum Ausschluss von Blutungen/Tumoren erfolgen.
Therapie
Die unkomplizierte Virusmeningitis wird rein symptomatisch behandelt. Bei Verdacht auf Enzephalitis handelt es sich um einen Notfall.
- Empirische Therapie: Bei enzephalitischer Symptomatik ohne eindeutige Ätiologie muss unverzüglich eine intravenöse Therapie mit Aciclovir (sowie empirisch Antibiotika bis zum Ausschluss einer bakteriellen Genese) begonnen werden.
- Symptomatische Therapie: Antipyrese, Antikonvulsiva, Hirndruck-Monitoring.
Spezifische antivirale Therapie
| Erreger | Medikament der 1. Wahl | Dosierung (normale Nierenfunktion) |
|---|---|---|
| HSV-1, HSV-2 | Aciclovir i.v. | <3 Mon: 20 mg/kg 3x/tgl. <br> 3 Mon-12 J: 500 mg/m² 3x/tgl. <br> >12 J: 10 mg/kg 3x/tgl. |
| VZV | Aciclovir i.v. | Analog zu HSV |
| CMV | Ganciclovir i.v. | (v.a. bei konnataler Infektion / Immunsuppression) |
| Influenza A/B | Oseltamivir p.o. | Gewichts- und altersadaptiert über mind. 5 Tage |
Besondere Krankheitsbilder
HSV-Enzephalitis
Die Therapie erfolgt mit Aciclovir i.v. für in der Regel 21 Tage. Wichtig: In den ersten 2 Monaten nach einer HSV-Enzephalitis kann es zu einer erneuten neurologischen Verschlechterung kommen. Häufigste Ursache ist hierbei keine Virusreaktivierung, sondern eine post-infektiöse NMDA-Rezeptor-Enzephalitis, die immunmodulatorisch (Steroide, Immunglobuline) behandelt werden muss.
Polio-Like-Erkrankungen (Acute Flaccid Paralysis)
Häufigste infektiöse Ursache sind Enteroviren (EV 68, EV 71). Es kommt zu einer schlaffen, asymmetrischen Lähmung nach einem Infekt.
💡Praxis-Tipp
Verzögern Sie bei Verdacht auf eine Enzephalitis niemals den Beginn der intravenösen Aciclovir-Therapie durch das Warten auf MRT- oder PCR-Befunde. Denken Sie bei einer sekundären Verschlechterung nach HSV-Enzephalitis stets an eine NMDA-Rezeptor-Enzephalitis.