Brustschmerz in der Hausarztpraxis: DEGAM-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Die häufigste Ursache für Brustschmerz in der Hausarztpraxis ist das Brustwandsyndrom (43-47 %), gefolgt von psychischen und respiratorischen Ursachen.
- •Eine KHK liegt nur bei 8-11 % der Patienten vor, ein akutes Koronarsyndrom (ACS) bei 2-4 %.
- •Zur Einschätzung der KHK-Wahrscheinlichkeit soll der Marburger Herz-Score (MHS) in Kombination mit der ärztlichen Einschätzung angewendet werden.
- •Ein Troponin-Point-of-Care-Test (POC) reicht nicht zum sicheren Ausschluss eines ACS und sollte nicht routinemäßig eingesetzt werden.
- •Psychische, somatische und soziale Informationen sollen von Beginn an integriert werden (psychosomatische Simultandiagnostik).
Hintergrund
Brustschmerz ist einer der häufigsten Beratungsanlässe in der Hausarztpraxis. Die Herausforderung besteht darin, abwendbar gefährliche Verläufe (wie das Akute Koronarsyndrom) zu erkennen, ohne durch Überdiagnostik bei harmlosen Ursachen zu schaden.
| Ursache | Häufigkeit |
|---|---|
| Brustwandsyndrom | 43-47 % |
| Psychische Störungen | 10-12 % |
| Atemwegserkrankungen | 10-12 % |
| Stabile KHK | 8-11 % |
| Gastrointestinale Ursachen | 6-9 % |
| Akutes Koronarsyndrom (ACS) | 2-4 % |
Ersteinschätzung und Triage
Bei jedem Kontakt sollte sofort die Dringlichkeit eingeschätzt werden. Hinweise auf eine unmittelbar lebensbedrohliche Situation sind:
- Veränderung der Vitalparameter (akutes Kreislaufversagen)
- Bewusstseinseintrübung / Verwirrtheit
- Synkope oder Kollaps
- Zeichen der oberen Einflussstauung
- Kaltschweißigkeit
- Neu aufgetretene Dyspnoe in Ruhe
- Ausgeprägte Angst
Bei Vorliegen dieser Kriterien sollen sofort der Rettungsdienst alarmiert und lebensrettende Sofortmaßnahmen eingeleitet werden.
Koronare Herzkrankheit (KHK)
Die Wahrscheinlichkeit einer KHK soll bei jedem Patienten evaluiert werden. Zur Stratifizierung soll der Marburger Herz-Score (MHS) angewendet werden.
| Kriterium | Punkte |
|---|---|
| Alter/Geschlecht (Männer ≥ 55 J., Frauen ≥ 65 J.) | 1 |
| Bekannte vaskuläre Erkrankung | 1 |
| Beschwerden sind belastungsabhängig | 1 |
| Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar | 1 |
| Patient vermutet kardiale Ursache | 1 |
Auswertung: 0-2 Punkte = geringe Wahrscheinlichkeit (< 5 %). 3 Punkte = mittlere Wahrscheinlichkeit. 4-5 Punkte = hohe Wahrscheinlichkeit. Ist die KHK-Wahrscheinlichkeit in der Gesamtbewertung gering, soll auf weiterführende KHK-Diagnostik verzichtet werden.
Akutes Koronarsyndrom (ACS)
Bei mittlerer oder hoher KHK-Wahrscheinlichkeit soll auf ein ACS geprüft und zeitnah ein Ruhe-EKG geschrieben werden.
- Ein normales EKG schließt ein ACS nicht sicher aus.
- Bei STEMI-Zeichen soll sofort stationär eingewiesen werden.
- Ein Troponin-Point-of-Care-Test (POC) sollte nicht routinemäßig durchgeführt werden, da er ein ACS nicht sicher ausschließt.
| Maßnahme bei hohem ACS-Verdacht | Bemerkung |
|---|---|
| Lagerung & Zugang | 30° Oberkörperhochlagerung, i.v.-Zugang |
| Sauerstoff | 2-4 l/min nur bei O2-Sättigung < 90 % oder Luftnot |
| ASS | 150-300 mg i.v. oder p.o. (nur bei gesichertem STEMI ohne Vormedikation) |
| Nitrate | 2 Hub Nitrolingual (wenn RR syst. > 100 mmHg) |
| Analgesie | Opioide (z.B. Morphin 5 mg i.v.) nur bei schweren Schmerzen |
Psychosomatische Simultandiagnostik
Psychische, somatische und soziale Informationen sollen von Beginn an verknüpft werden. Ein rein sequenzielles Vorgehen (erst Körper, dann Psyche) ist obsolet.
| Erkrankung | Screening-Tool / Kriterien |
|---|---|
| Angststörung | GAD-2 (Nervosität, unkontrollierbare Sorgen) |
| Depression | PHQ-2 / PHQ-9 (Niedergeschlagenheit, Interessenverlust) |
| Somatische Belastungsstörung | SSS-8 / SSD-12 (Übermäßige Gedanken/Ängste bzgl. Symptomen > 6 Monate) |
Brustwandsyndrom
Das Brustwandsyndrom ist die häufigste Ursache. Die Wahrscheinlichkeit soll anhand folgender Kriterien eingeschätzt werden:
- Dafür sprechen: Lokalisierte Muskelverspannung, stechender/gut lokalisierter Schmerz, durch Palpation reproduzierbar.
- Dagegen sprechen: Bekannte KHK, drückender/retrosternaler Schmerz, Luftnot, Husten.
Gastrointestinale und Respiratorische Ursachen
| Ursache | Typische Kriterien | Diagnostik / Red Flags |
|---|---|---|
| Gastrointestinal | Abhängig von Nahrungsaufnahme, Sodbrennen, Besserung durch Antazida | Alarmzeichen: Blutung, Dysphagie, Gewichtsverlust. Ggf. PPI-Test (Omeprazol 40-80 mg/d für 2-4 Wochen). |
| Pneumonie | Krankheitsgefühl, Fieber ≥ 37.8°C, Tachypnoe > 22/min, Rasselgeräusche | Dagegen sprechen: Asthma-Anamnese, Rhinorrhoe, normaler Auskultationsbefund. |
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie auf den routinemäßigen Einsatz von Troponin-Schnelltests zum Ausschluss eines ACS. Nutzen Sie stattdessen den Marburger Herz-Score und Ihre klinische Gesamteinschätzung. Führen Sie zudem eine psychosomatische Simultandiagnostik durch, um eine Fixierung auf somatische Ursachen zu vermeiden.