Fieber bei Granulozytopenie (Kinderonkologie): S2k-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Fieber bei Granulozytopenie erfordert eine sofortige stationäre Aufnahme und empirische intravenöse Antibiose.
- •Bei Sepsis-Verdacht muss die Time-to-Antibiotics (TTA) unter 60 Minuten liegen, bei stabilen Patienten unter 3 Stunden.
- •Vor Antibiotikagabe ist zwingend eine Blutkultur aus allen Lumina des zentralvenösen Katheters (CVAD) abzunehmen.
- •Standard der empirischen Erstlinientherapie ist eine Monotherapie mit Piperacillin-Tazobactam, Ceftazidim oder Cefepim.
- •Carbapeneme sind Reserveantibiotika und nicht für die empirische Erstlinientherapie bei stabilen Patienten indiziert.
- •Eine orale Sequenztherapie wird als Regelversorgung nicht empfohlen.
Hintergrund
Die S2k-Leitlinie definiert das Vorgehen bei kinderonkologischen Patienten mit Fieber ohne Fokus während einer Granulozytopenie (FN).
Definitionen:
- Granulozytopenie: Absolute Granulozytenzahl < 0,5 x 10^9/L (< 500/µl) oder Leukozyten < 1,0 x 10^9/L mit fallender Tendenz.
- Protrahierte Granulozytopenie: Dauer ≥ 10 Tage.
- Fieber: Einmalig > 38,5 °C oder wiederholt > 38,0 °C.
Initiales Management und Triage
Alle Patienten mit FN müssen zeitnah stationär aufgenommen und ärztlich beurteilt werden. Ein Sepsis-Screening ist obligatorisch.
- Sepsis/Septischer Schock: Einsatz eines Sepsis-Maßnahmenbündels. Die Time-to-Antibiotics (TTA) soll unter 60 Minuten liegen.
- Stabile Patienten (Fieber ohne Fokus): Erste Antibiotikagabe innerhalb von 3 Stunden nach Erstvorstellung.
| Warnzeichen Sepsis | Klinische Befunde |
|---|---|
| Allgemeinzustand | Reduzierte Spontanmotorik, Somnolenz, Agitiertheit |
| Atemarbeit | Tachypnoe, Dyspnoe, SpO2 < 92 % (Raumluft) |
| Hautdurchblutung | Rekapillarisierungszeit > 4 Sekunden, Marmorierung |
| Kreislauf | Tachykardie, Hypotonie, Oligurie (< 1 ml/kg/h) |
Mikrobiologische Diagnostik
Vor Beginn der Antibiotikatherapie muss mindestens eine Blutkultur (aerob und anaerob) abgenommen werden. Im Regelfall erfolgt die Abnahme ausschließlich aus dem zentralvenösen Katheter (CVAD), wobei aus allen Lumina Blutkulturen zu entnehmen sind.
| Patientengewicht | Mindestvolumen Blutkultur |
|---|---|
| Säuglinge (< 10 kg) | 1-3 ml (aerob, Paed-Flasche), 3-5 ml (anaerob) |
| Kleinkinder (10-20 kg) | 2 x 5 ml (aerob und anaerob) |
| Kinder > 20 kg & Jugendliche | 2 x 10 ml (aerob und anaerob) |
Empirische Erstlinientherapie
Die initiale Therapie der Wahl bei klinisch stabilen Patienten ist eine Monotherapie mit einem breitspektrigen Beta-Laktam-Antibiotikum, das Pseudomonas aeruginosa abdeckt.
| Wirkstoff | Dosierung (i.v.) | Bemerkung |
|---|---|---|
| Piperacillin-Tazobactam | 300 mg/kg/Tag in 3 Einzelgaben | Standard-Monotherapie |
| Cefepim | 150 mg/kg/Tag in 3-4 Einzelgaben | Alternative Monotherapie |
| Ceftazidim | 150 mg/kg/Tag in 3 Einzelgaben | Nicht bei schwerer Mukositis oder AML |
| Meropenem | 60 mg/kg/Tag in 3 Einzelgaben | Reserveantibiotikum, nur bei Sepsis/Schock oder MRGN-Kolonisation |
Kombinationstherapien sind nur in spezifischen Situationen indiziert:
- Mit Aminoglykosid/Fosfomycin: Bei ALL mit hochdosierten Steroiden, HR-Blöcken oder Leukämierezidiv.
- Mit Glykopeptid (Vancomycin/Teicoplanin): Nach hochdosiertem Cytarabin (AML), bei schweren Weichteilinfektionen oder bekannter MRSA-Besiedlung.
Hinweis: Eine Kombinationstherapie sollte nach 48-72 Stunden beendet werden, wenn die Blutkulturen steril bleiben.
Therapie bei persistierendem Fieber
Fieber allein ist bei einem klinisch stabilen Patienten kein zwingender Grund für eine Eskalation der Antibiose, insbesondere wenn ein Anstieg der Granulozyten zu erwarten ist. Die routinemäßige Gabe von Glykopeptiden bei anhaltendem Fieber nach 72 Stunden wird ausdrücklich nicht empfohlen.
Invasive Pilzinfektionen (IFI)
Bei Hochrisikopatienten (z.B. AML, protrahierte Granulozytopenie ≥ 10 Tage) und anhaltendem Fieber (≥ 96 Stunden) soll eine Diagnostik auf IFI erfolgen (HR-CT der Lunge, Galactomannan-ELISA im Serum).
| Therapiestrategie | Indikation | Bevorzugte Antimykotika |
|---|---|---|
| Empirisch | Fieber ≥ 96h bei Hochrisikopatienten | Caspofungin oder liposomales Amphotericin B |
| Präemptiv | Nur bei bildgebenden/mikrobiologischen Hinweisen auf IFI | Liposomales Amphotericin B (3-5 mg/kg/Tag) |
Beendigung der Therapie
- Nach 48 Stunden: Möglich bei stabilen, seit 24h entfieberten Patienten mit sterilen Kulturen und ansteigenden Granulozyten (> 0,2 x 10^9/L).
- Nach 72 Stunden: Mindestbehandlungsdauer bei stabilen, entfieberten Patienten ohne Fokus, unabhängig von der Granulozytenzahl.
- Orale Sequenztherapie: Wird als Regelversorgung nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei klinisch stabilen Patienten mit anhaltendem Fieber auf eine blinde Eskalation mit Vancomycin oder Meropenem nach 72 Stunden. Warten Sie bei negativen Blutkulturen und fehlendem Fokus den Granulozytenanstieg ab.